Кишечная непроходимость при онкологии лечение

Регистрация: 15.01.2009 Сообщений: 5

Здравствуйте,
Помогите облегчить страдания. У меня сестра 34 года. Рак кишечника. 4 стадия, 4 клиническая группа. 17 декабря 2-я операция (ои-за непроходимости кишечной) — разрезали и зашили. Сказали — метастазы срослись в сплошную по всей брюшине. Сделать ничего невозможно. Кишечная непроходимость. Ниже выложу выписку с прошлой операции (2,5 мес. назад.)
У нее месяц ежедневная рвота зеленью, наверное из-за непроходимости. Похудела за месяц на 7-9 кг. Кожа и кости. Боль не локализована. Рвота не зависимо от еды, и ночью, и после обеда, и вечером. Кололи Церукал — не помогает совсем. Дюфалак — тоже не помогает. Из стомы ничего не выходит.
Понимаем, что ничего сделать не можем, но как облегчить состояние? Она уже измучалась рвать??
Заранее благодарю за ответ.
Ниже выписка с прошлой операции от 18.11.

Рекомендовано проведение ПХТ в условиях ОХТ. Дату госпитализации согласовать дополнительно при выписке из стационара.
Дата установления клинического диагноза: 30.10.2008
Клинический диагноз: С. С-г сигмовидной кишки, С. С-р оварии, Т3НХМ1, сост. после лапароскопии, ИИ кл. гр.
Дата/время операции: 30.10.2008 11:45. Название операции: Лапаратомия, паллиативная циторедуктивная обструктивная сигмоидэктомия, экстирпация большого сальника, тазовая перитонеумэктомия.
Дата начала курса заместительной терапии: 31.10.2008.
Компоненты крови:
— СЗП, объем 300 см3;
Эритрицитарная масса, объем 500 см3.

Дата/время операции: 31.10.2008 20:05 Название операции: Релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости.
Операция экстренная.

ПГИ операционного материала:
-№ 116443-46, 116447-48, 116441-4 от 07.11.2008 (опухоль, клетчатка,Л/О) : умереннодифференцированная аденокарцинома, с обширными некрозами, с инвазией на всю глубину стенки кишки и прилежащую клетчатку. По линиям отсечения опухолевого роста нет.
-№116449-50 от 07.11.2008 (большой сальник): мтс аденокарциномы в сальник
-№116451-52 от 07.11.2008 (брюшина малого таза): мтс аденокарциномы в брюшину
-№116453-55 от 07.11.2008 (шейка матки): в ш/м и цервикальном канале опухолевого роста нет
-№116456-61 от 07.11.2008 (тело матки) : гиперпластический смешанный эндометриоз миометрия 1 ст.
-№116462-65, 116466-72 от 07.11.2008 (придатки левые и правые) : МТС умеренно-диференцированной аденокарциномы в яичники (из кишечника) в трубах опухолевого роста нет.

В первые сутки после операции у больной возникли признаки внутрибрюшного кровотечения, в экстренном порядке больная взята в операционную. При релапаротомии в брюшной полости найдено 250 мл сгустков крови без источника кровотечения (произведена санация брюшной полости с дополнительным дренированием).
П/операционный период протекает стабильно.

Клинический (заключительный) диагноз: С-г сигмовидной кишки, рТ3Н1М1, сост. после лапароскопии, циторедуктивного оперативного лечения, релапаротомии, санации брюшной полости, одноствольная колостома, ИИ кл. гр
Осложнения заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: Миокардиодистофия дисметаболического генеза НК-1ст. на фоне основного заболевания.

Причины кишечной непроходимости

Возникает преимущественно при опухолях тазовых органов наиболее часто при раке яичника (6-42%), шейки матки (5%) и толстой кишки (10-30%). Непроходимость развивается вследствие обтурации просвета кишки опухолью, что чаще происходит при раке толстой кишки, или сдавления кишки извне При раке яичника и шейки матки обструкция кишечника часто бывает многоуровневой У лиц, уже прооперированных по поводу рака органов брюшной полости, кишечная непроходимость может быть вызвана причинами неопухолевой природы, например спайками или тяжелым запором

Кишечная непроходимость может быть полной или частичной, острой или подострой, динамической или механической Динамическая непроходимость может быть обусловлена лекарственной (винкристин) или опухолевой автономной невропатией, связанной с непосредственным поражением брыжеечного сплетения, или развивается при перитоните, вызванном перфорацией полого органа. Наиболее часто причиной кишечной непроходимости бывает сама опухоль, способная обтурировать просвет кишки, сдавить кишку либо нарушить иннервацию гладких мышц кишечной стенки. Чаще непроходимость кишечника вызывают рак толстой кишки и рак яичника

Однако следует помнить и о других, хотя и менее частых причинах кишечной непроходимости — нарушении электролитного баланса, каловом завале, послеоперационных спайках или ущемлении в грыжевых воротах. К наиболее частым нарушениям электролитного баланса относят гиперкальциемию и гипокалиемию

Симптомы и признаки кишечной непроходимости

Субъективные симптомы — тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, задержка стула, усиление перистальтических шумов.

  • вздутие живота, дегидратация, шум плеска, усиление или ослабление перистальтических шумов;
  • непроходимость на уровне выходного отдела желудка — обильная рвота («фонтанирующая»);
  • непроходимость на уровне толстой кишки — каловая рвота.

Методы исследования кишечной непроходимости

В тех случаях, когда диагноз остается неясным, можно прибегнуть к рентгенологическому исследованию с барием. Если необходимость хирургического вмешательства становится все более очевидной, следует выполнить КТ или МРТ для уточнения локализации обструкции или уровней обструкции. Под контролем клинической картины и биохимических показателей проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса. Иногда причину и локализацию обструкции удается уточнить с помощью эндоскопического исследования верхнего отдела ЖКТ.

Лечение кишечной непроходимости

Методом выбора при лечении кишечной непроходимости служит хирургическое вмешательство на фоне адекватной корригирующей терапии. Обычно налаживают внутривенное введение жидкостей и назогастральное дренирование, однако если операция не запланирована, эти меры могут не понадобиться. Возможно, что больной откажется от операции или из-за запущенности заболевания операция окажется нецелесообразной. При опухолях пищевода, желудка или прямой кишки, ставших причиной кишечной непроходимости, оправдана циторедукционная операция с помощью лазера. Однако при этом методе лечения вмешательство приходится повторять. При обтурирующих опухолях пищевода или желудка проходимость восстанавливают, вставляя в область обструкции пластиковые трубки или расправляющиеся металлические стенты.

Консервативное лечение кишечной непроходимости

Неоперабельных больных с кишечной непроходимостью лечат консервативно. Печение в таких случаях можно проводить в домашних условиях. Больным разрешают принимать небольшое количество пищи и жидкости. Особенности лечения зависят от характера кишечной непроходимости (полная или частичная, острая или подострая). Необходимо по возможности уменьшить тошноту или рвоту.

Обычно необходимо устранить тошноту, рвоту, боль, запор. Прием препаратов внутрь нецелесообразен, так как при кишечной непроходимости всасывание их значительно нарушено или невозможно, поэтому их вводят подкожно или ректально.

Боль

При схваткообразной боли в животе назначают спазмолитики: гиосцина бутилбромид (бускопан) путем длительной подкожной инфузии, обычно она оказывается эффективной. При кишечной колике назначать противорвотные препараты прокинетического действия, такие как метоклопрамид, не следует. Для устранения боли, связанной с первичной или метастатической опухолью, необходимо применять анальгетики, например диаморфин в виде круглосуточной подкожной инфузии с помощью насоса или фентанил в виде трансдермальных аппликаций.

Тошнота и рвота

При частичной кишечной непроходимости, не сопровождающейся кишечной коликой, назначение метоклопрамида подкожно оказывает стимулирующее действие на моторику кишечника. Его можно сочетать с назначением высокой дозы дексаметазона (16 мг/сут) для уменьшения перитуморозного отека и усиления противорвотного эффекта. После устранения рвоты можно назначить внутрь слабительные, если больной в состоянии их принимать.

При полной кишечной непроходимости и кишечной колике назначают циклизин в дозе 100-150 мг/сут подкожно вместе с гиосцина бутилбромидом (бускопаном). Эффективен также галоперидол в дозе 5-15 мг/сут. Все эти препараты: галоперидол, циклизин и гиосцина бутилбромид (бускопан) — можно смешивать с диаморфином и вводить в одном шприце.

Левомепразин — высокоспецифичный антагонист 5-НТг-рецвлторов, оказывающий ингибирующее влияние на другие рецепторы, участвующие в рвотном рефлексе. Он служит эффективной альтернативой упомянутым выше противорвотным препаратам, его также можно вводить в одном шприце с диаморфином. Если устранить рвоту не удается, прибегают к подкожной инфузии октреотида (аналога соматостатина). Этот препарат подавляет секрецию и способствует реабсорбции электролитов, а следовательно и воды, из просвета кишки.

В тяжелых случаях целесообразно прибегнуть к непродолжительному назогастральному дренированию. Если все перечисленные меры оказываются неэффективными и рвота изматывает больного, то иногда выполняют гастростомию. При этом следует учитывать прогноз, общее состояние больного и его желание. После наложения гастростомы больной может пить жидкость, которую при необходимости можно удалить через гастростому. Во всех случаях опухолевой кишечной непроходимости, когда восстановить функционирование кишечника с помощью консервативного лечения не удается, можно обсудить возможность хирургического вмешательства, если общее состояние больного позволяет и он изъявляет желание подвергнуться операции. Однако следует учесть, что даже если состояние больных позволяет прибегнуть к операции, 25% их умирают в периоперационном периоде. Лечение проводит многопрофильная бригада, состоящая из хирурга, онколога и врачей-специалистов по паллиативному лечению. Значительное внимание следует уделить разъяснительной работе с больным и членами его семьи. Важно взвесить ожидаемую пользу от операции и связанный с ней риск.

Если опухоль, вызвавшая кишечную непроходимость, обладает высокой чувствительностью к химиопрепаратам (например, лимфома, мелкоклеточный рак яичка), целесообразно назначить химиотерапию, хотя она опасна и требует тщательного наблюдения за больным.

При опухолевой обструкции пищевода или двенадцатиперстной кишки назначение рентгенотерапии или установка стента могут облегчить состояние больного. Нередко атентирование выполняют первым этапом и лишь после этого проводят рентгенотерапию, так как эффект последней проявляется приблизительно лишь через 6 нед.

Хирургическое лечение кишечной непроходимости

Варианты хирургического лечения зависят от локализации опухоли.

  • Обструкция пищевода: экстирпация пищевода (лишь у отдельных больных); установление стента; лазерная деструкция.
  • Обструкция выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки: наложение обходного гастроэнтероанастомоза; установление стента.
  • Обструкция тонкой кишки: резекция пораженного участка с восстановлением проходимости кишечника с помощью анастомоза; рассечение спаек; илеостомия.
  • Обструкция толстой кишки: резекция пораженного участка с наложением анастомоза.
  • Нефункционирующая колостома: установление стента.

К факторам риска хирургического вмешательства у больных с далеко зашедшим раком относят следующие:

  • многоуровневая обструкция кишечника, обусловленная диссеминацией опухоли в брюшной полости;
  • тяжелое общее состояние больного (высокий анестезиологический риск);
  • замедление процессов заживления, связанное с истощением, приемом химио-препаратов и опухолевой инфильтрацией;
  • склонность к тромбоэмболическим осложнениям.

Кишечная непроходимость наиболее часто возникает вследствие диссеминированного рака яичника (РЯ). В случае незначительно выраженной кишечной непроходимости первичная терапия должна включать коррекцию объема жидкости и электролитов, оценку качества питания и декомпрессию с помощью на-зогастрального зонда. Необходимо оценить проходимость верхних отделов ЖКТ (включая тонкую кишку) или выполнить КТ с пероральным контрастированием, чтобы точно определить локализацию и степень обструкции.

Толстую кишку также следует обследовать, чтобы исключить возможность ее непроходимости, для устранения которой требуются те же хирургические вмешательства. В большинстве случаев диагностическая операция необходима для того, чтобы установить стадию злокачественного новообразования, уменьшить объем опухоли и устранить непроходимость. Больных, испытывающих большие трудности с приемом пищи, следует перевести на полное парентеральное питание (ППП) в периоперационный период. Наиболее часто для устранения непроходимости и уменьшения объема опухоли выполняют резекцию тонкой или толстой кишки.
Инструменты для наложения скобок сокращают время операции и помогают успешно создать анастомозы.

Вследствие обширной резекции тонкой и/или толстой кишки может возникнуть синдром короткой кишки. Этот синдром характеризуется частой диареей, потерей жидкости и электролитов, нарушением всасывания и снижением массы тела. В зависимости от степени и локализации резецированного кишечного сегмента может нарушаться всасывание следующих питательных элементов: медь, цинк, хром, селен, незаменимые жирные кислоты, витамины А и Е, биотип, тиамин и витамин В12.

Со временем оставшаяся часть тонкой кишки адаптируется к новым условиям, абсорбция питательных элементов и жидкости улучшается. Однако, чтобы облегчить проявления синдрома короткой кишки, необходимо использовать элементные смеси и лоперамид (Имодиум) или дифеноксилат (Ломотил), холестирамин (уменьшает раздражение слизистой оболочки толстой кишки солями желчных кислот) и соматостатин (уменьшает продукцию кишечных пищеварительных соков). В особых ситуациях помогает в/в введение жидкости и на протяжении нескольких месяцев может потребоваться полное парентеральное питание (ППП).

Иногда при обследовании до операции (обычно с помощью КТ) обнаруживают поздние стадии заболевания, которые сопровождаются обширным распространением злокачественного процесса, что делает хирургическое лечение малоэффективным. Лучшим методом лечения этих больных считается неоадъювантная XT, а не хирургическое вмешательство. Если решили применить эту терапевтическую стратегию, то в течение нескольких недель потребуется желудочно-кишечная декомпрессия (назогастральный зонд или гастростомия) и полное парентеральное питание (ППП), для того чтобы неоадъювантная XT имела противоопухолевый эффект.
Многие больные раком яичника (РЯ) восстанавливают функцию кишечника после 2—3 циклов XT.

Рентгенография ОБП при кишечной непроходимости

При толстокишечной непроходимости необходимо хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить прободение кишки, перитонит, сепсис и смерть. При толстокишечной непроходимости требуется адекватная механическая подготовка кишечника к резекции и наложению анастомоза. Если больная положительно отвечает на последующую XT, допустимо отложить проведение колостомии.

Кишечная непроходимость часто обнаруживается поздно, при прогрессировании рака яичника (РЯ). В этом случае существует лишь малая вероятность того, что хирургическое вмешательство будет успешным, поэтому требуется паллиативная помощь. Больным при толстокишечной непроходимости необходимо провести колостомию, илеостомию или, по крайней мере, цекостомию. Больные с тонкокишечной непроходимостью нуждаются в тщательном наблюдении и выборе тактики ведения. Следует провести водно-электролитную коррекцию, а также декомпрессию с помощью назогастрального зонда.

У некоторых больных может быть восстановлена функция кишечника после несколько дней «кишечного отдыха». Однако, если непроходимость сохраняется, необходимо установить гастростомную трубку (которую часто устанавливают подкожно) или продолжить пытаться устранить кишечную непроходимость. Очевидно, что в любом случае больным с кишечной непроходимостью вследствие спаечного процесса показано оперативное вмешательство.

Решение вопроса о лечении больных с рецидивом рака яичника (РЯ) затруднено. Многие исследователи пытались определить факторы, которые способствовали бы прогнозированию хорошего результата лечения (часто это 30-дневная продолжительность жизни или способность принимать жидкую пищу после выписки из клиники), послеоперационных осложнений и летального исхода. Эти факторы включают наличие асцитической жидкости, количество предшествующих циклов XT и наличие ответа на терапию, предшествующую ЛТ, продолжительность периода, прошедшего после предшествующей терапии, чувствительность к соединениям платины.

Если можно провести хирургическое вмешательство, оно заключается в наложении обходных анастомозов на вовлеченные в злокачественный процесс сегменты тонкой кишки, или в резекции кишки с анастомозом, или в илеостомии. Однако есть больные, у которых в ходе лапаротомии обнаруживается обширный злокачественный процесс и их считают неоперабельными. Решение об операции в таких случаях принимается хирургом вместе с пациенткой, при этом определяют возможный успех операции. Медиана продолжительности жизни после операции по поводу тонкокишечной непроходимости составляла 88 дней и лишь у 14 % больных — около 12 мес. Кроме того, 49 % больных страдали как минимум от одного серьезного послеоперационного осложнения. Это могли быть раневые инфекции, кишечно-кожный свищ, сепсис и повторная обструкция.

Если принимается решение об отказе от операции, больную переводят в хоспис и проводят паллиативное лечение. Рекомендуют чрескожную гастростомию, в/в введение жидкости и полное парентеральное питание (ППП).

Источники: http://www.oncoforum.ru/forum/showthread.php?t=62293, http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/onkologiya/kishechnaya-neprokhodimost-simptomy-lechenie-diagnostika-prichiny-priznaki-klassifikatsiya.html, http://meduniver.com/Medical/onkologia/kishechnaia_neproxodimost_pri_rake.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *