Онкология петров общая хирургия

ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии

1. Общие положения

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли, как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

2. Классификация опухолей

Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.

2. Злокачественные (рак):

2. Злокачественные (саркомы):

1. Доброкачественные (миомы):

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

1. Доброкачественные (гемангиомы):

2. Злокачественные (ангиобластомы).

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2) дермоидные кисты;

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация по TNM

Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10—15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5—2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II—III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80—90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.

4. Лечение онкологических заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II—III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.

53. Основы хирургической онкологии

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли, как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию. Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигат-ные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) пре-драки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, не-вусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

В отделении разрабатываются и совершенствуются методы диагностики и лечения злокачественных новообразований кожи, мягких тканей, костей, забрюшинного пространства, пищевода, желудка, почек, предстательной железы, мочевого пузыря, яичек.

Направление онкоурологии

Высококвалифицированными специалистами отделения онкоурологии и общей онкологии выполняется весь спектр операций и хирургических манипуляций при онкоурологических заболеваниях с применением как стандартных классических методик, так и современных высокотехнологичных. Наши сотрудники прошли стажировку в клиниках Европы и США.

Отделение оснащено качественным, современным, а зачастую и уникальным с технологической точки зрения оборудованием ведущих мировых производителей. Отделение располагает самым современным комплексом для эндоскопической хирургии, включая систему трехмерной визуализации, что при проведении лапароскопических операций обеспечивает восприятие глубины, увеличение эффективности движений, улучшение послеоперационных результатов.

В отделении онкоурологии и общей онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова проводится лечение следующих онкоурологических заболеваний:

  • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
  • Рак предстательной железы (РПЖ)
  • Рак мочевого пузыря
  • Рак почки
  • Рак (опухоль) лоханки почки и мочеточника
  • Опухоли уретры
  • Рак (опухоль) яичка
  • Рак (опухоль) полового члена и многих других

На предстательной железе выполняются:

  • Биопсия
  • Трансуретральная резекция (ТУР)
  • Брахитерапия
  • Аденомэктомия (позадилонная или через мочевой пузырь)
  • Радикальная простатэктомия (позадилонная, лапароскопическая)

Операции и манипуляции на мочевом пузыре:

  • Эндовезикальные (внутрипузырные):эндовезикальная электрокоагуляция,трансу­ретральная электрорезекция
  • Трансвезикальные (через мочевой пузырь): трансвезикальная электрорезекция
  • Резекция
  • Радикальная цистэктомия (полное удаление мочевого пузыря) с отведением мочи через сухую/влажную стому или с формированием нового (ортотопического) мочевого пузыря
  • Лапароскопическая радикальная цистэктомия

Операции и манипуляции на почке:

  • Резекция почки
  • Нефрэктомия (через ретроперитонеальный, трансперитонеальный или торакоабдоминальный доступ, а также лапароскопически)

Операции при недержании мочи у мужчин:

  • Установка трансобтураторного синтетического слинга

В отделении выполняется весь спектр лапароскопических онкоурологических операций:

  • лапароскопическая радикальная простатэктомия
  • лапароскопическая нефрэктомия
  • лапароскопическая резекция почки
  • лапароскопическая радиочастотная (РЧ)-абляция новообразований почки
  • лапароскопическая радикальная цистэктомия
  • лапароскопическая адреналэктомия и другие операции

Направление общей онкологии

Отделение занимается лечением следующих заболеваний:

Злокачественные опухоли кожи

  • Базалиома (базально-клеточный рак)
  • Плоскоклеточный рак кожи
  • Меланома кожи

Злокачественные опухоли костей

  • Остеосаркома
  • Хондросаркома
  • Саркома Юинга
  • Злокачественная фиброзная гистиоцитома
  • Фибросаркома
  • Гигантоклеточная опухоль кости
  • Хордома

В отделении онкоурологии и общей онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова работают как с первичными опухолями, возникшими непосредственно из костных структур, так и с метастатическими формами, при распространении на кости меастазов опухоли из другого органа. В отделении проходят лечение пациенты с диагнозом рак молочной железы, рак предстательной железы, рак легких и другие.

Злокачественные опухоли мягких тканей

  • Синовиальная саркома (злокачественная синовиома)
  • Липосаркома
  • Лейомиосаркома
  • Злокачественная фиброзная гистиоцитома
  • Фибросаркома
  • Рабдомиосаркома
  • Саркома

Саркомы мягких тканей по особенностям роста, клиническому течению и прогнозу относятся к числу наиболее злокачественных опухолей человека.

Злокачественные опухоли периферических нервов

Неорганные забрюшинные опухоли

Методы лечения

В отделении онкоурологии и общей онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова разработаны показания и техника хирургических вмешательств с использованием принципов зональности и футлярности. К ним относятся:

  • широкие иссечения опухолей с различными видами пластик ( пластика местными тканями, перемещенными лоскутами, свободная кожная пластика, пластика лоскутом на сосудистой ножке)
  • пахово-подвздошная и подмышечная лимфаденэктомии,
  • обширные миомэктомии с резекцией и пластикой магистральных сосудов,
  • резекции костей и суставов с ауто и гомопластикой,
  • различные варианты межлопаточно-грудных, межподвздошно-брюшных резекций и ампутаций.

Для лечения опухолей с большим распространением и при наличии метастазов широко используются такие высокотехнологичные методы, как радиочастотная абляция очагов поражения и изолированная регионарная перфузия конечностей цитостатическими препаратами в сочетании с гипертермией.

В настоящее время с применением эффективных схем химиотерапии и лучевой терапии расширились показания к выполнению органосохраняющих операций при опухолях костей, в том числе с замещением дефекта эндопротезом. На отделении разработаны и применяются методы комбинированного и комплексного лечения опухолей костей с эндопротезированием суставов и костей конечностей.

Заведующий отделением — Носов Александр Константинович, кандидат медицинских наук

Врачи отделения:

Анисимов Валентин Вадимович, доктор медицинских наук

Гафтон Иван Георгиевич, кандидат медицинских наук

Кочнев Виктор Алексеевич, заслуженный врач России

Петров Валерий Геннадьевич, кандидат медицинских наук

Прохоров Георгий Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор

Семилетова Юлия Вадимовна, кандидат медицинских наук

Щукин Владимир Владимирович, кандидат медицинских наук

Источники: http://www.telenir.net/medicina/obshaja_hirurgija_konspekt_lekcii/p30.php, http://med.wikireading.ru/6189, http://www.niioncologii.ru/departments/about/onkourologii-i-obshchey-onkologii

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *