Опухоль селезеночного изгиба толстой кишки

Опухоль в селезеночном изгибе ободочной кишки. Стадийность и формы заболевания.

Опухоль в селезеночном изгибе ободочной кишки. Стадийность и формы заболевания.

Онкология изгиба селезенки чаще возникает у людей в возрасте от 55 до 75 лет, в одинаковом процентном соотношении, как у мужчин, так и у женщин. Опухоли поражают места изгибов ободочной кишки, поскольку в этих местах наиболее часто происходят застои кала.

Селезеночный угол в ободочной кишке – это правый изгиб толстой кишки, место перехода поперечной толстой кишки в нисходящую. Изгиб образует острый угол, который фиксируется диафрагмальной кишечной связкой.

Местом образования карциномы считаются стенки ободочной кишки, а именно в ее слизистой. Отсутствие лечения грозит заражением всех слоев стенки и может выйти за ее пределы. Раковые опухоли могут распространяться на прилегающие органы и ткани. Метастазирование может появиться только на последних стадиях рака. Происходить метастазирование может лимфогенным (продвигается по региональным лимфатическим узлам), имплантационным (по серозным оболочкам, граничащим с очагом опухоли), гематогенным (по кровеносным сосудам). Чаще всего метастазами поражаются селезенка, печень, легкие, реже – кости и головной мозг.

При развитии опухоли в следствии поликистоза возможно возникновение множественных очагов локализации (двойная, тройная).

По морфологическим изменениям раковые опухоли делят на формы:

  1. экзофитная – прорастает в просвет кишки;
  2. инфицирующая эндофитная – прорастает вглубь стенки и не имеет резко очерченных границ;
  3. смешанная мезофитная – объединяет обе предыдущие формы;

По развитию, рак селезеночного изгиба делят на стадии:

  1. первая – опухоль небольших размеров, локализация в подслизистом слое или слизистой оболочке. Границы четко видны. Метастазы отсутствуют;
  2. вторая, а) – опухоль большего размера. Занимает не более, чем половину просвета кишки, за пределы не выходит. Метастазирования нет;
    вторая, б) – опухоль увеличивается, могут быть одиночные метастазы;
  3. третья, а) – злокачественное образование занимает больше половины просвета, может прорастать в стенки и расположенную рядом брюшину. Метастазы отсутствуют;
    третья, б) – опухоль поражает органы вблизи локализации очага. Появляются множественные метастазы;
  4. четвертая – образование обширных размеров, распространяется на соседние ткани и органы. Характерно множественное метастазирование.

Очень важно определить заболевание на начальных стадиях. Поскольку четвертая стадия почти не поддается лечению, то риск летального исхода значительно увеличивается.

В большинстве случаев рак ободочной кишки определяется довольно поздно. Обнаруживается заболевание после появления у пациента метастазов опухоли и поражения других органов и тканей. Обнаруженный на ранних стадиях развития рак ободочной кишки увеличивает шансы на излечение.

В Юсуповской больнице, благодаря современному оборудованию, высококлассным врачам, применяющим инновационные методики, смогут облегчить тяжелое состояние больного и продлят жизнь пациента.

Рак ободочной кишки, симптомы

Ободочная кишка – это сегмент толстой кишки. Основные функции ободочной кишки – секреция, абсорбция и эвакуация содержимого кишечника. Ободочная кишка имеет самую большую длину. Она состоит из восходящей, нисходящей, поперечной и сигмовидной ободочной кишки, имеет печеночный изгиб, селезеночный изгиб. Рак ободочной кишки – это одно из распространенных злокачественных заболеваний в развитых странах, население которых употребляет избыточное количество животных жиров, много мяса и очень мало свежих овощей и фруктов.

Симптомы заболевания становятся более выраженными по мере роста опухоли и интоксикации организма. Регионарные лимфатические узлы расположены вдоль подвздошной, средней толстокишечной, правой толстокишечной, левой толстокишечной, нижней мезентериальной и верхней прямокишечной артерий. Для выявления ранних стадий рака ободочной кишки применяются различные методы:

  • колоноскопия;
  • биопсия. Гистологическое исследование;
  • рентген исследование;
  • ректороманоскопия;
  • другие методы.

Клиническая картина в случае роста опухоли достаточно ясная, бывает разнообразной, зависит от локализации, формы опухоли, различных отягчающих обстоятельств. Левосторонний рак ободочной кишки характеризуется быстрым сужением просвета кишки, развитием ее непроходимости. Правосторонний рак ободочной кишки характеризуется анемией, интенсивной болью в животе. На ранних стадиях развития рака ободочной кишки симптоматика имеет схожесть с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что часто не позволяет своевременно поставить правильный диагноз. К симптомам рака ободочной кишки относятся:

  • отрыжку;
  • несистематическую рвоту;
  • тяжесть в животе после приема пищи;
  • тошноту;
  • метеоризм;
  • боли в области живота;
  • запор или диарею;
  • изменение характера стула, его формы;
  • ощущение дискомфорта, неполного опорожнения кишечника;
  • железодефицитная анемию.

Нередко рак ободочной кишки сопровождается присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса в опухоли. Боли в животе могут напоминать боли при остром аппендиците, часто поднимается температура, анализы крови показывают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Все эти симптомы нередко приводят к врачебной ошибке. Ранние проявления рака ободочной кишки – это кишечный дискомфорт, симптомы которого часто относят к заболеваниям желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Запоры при раке ободочной кишки не поддаются лечению, что становится важным симптомом развития онкологического заболевания. Левосторонний рак ободочной кишки гораздо чаще сопровождается кишечными расстройствами, чем правосторонний рак.

Запоры при раке ободочной кишки могут сменяться диареей, живот вздувается, беспокоит отрыжка и урчание в животе. Такое состояние может беспокоить длительное время. Назначение диеты, лечение расстройства работы кишечника не приносит результатов. Наиболее выраженные симптомы с вздутием живота и запорами, свойственные раку ректосигмоидного отдела кишечника, появляются на ранних стадиях развития рака.

Непроходимость кишечника при раке ободочной кишки – это показатель позднего проявления онкологического заболевания, чаще встречается при левосторонней форме рака. Правый отдел кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку, в правом отделе содержится жидкость – непроходимость этого отдела наступает на поздних стадиях рака, в последнюю очередь. Левый отдел кишки имеет меньший диаметр, в нем находятся мягкие каловые массы, при росте опухоли происходит сужение просвета кишки и наступает закупорка просвета каловыми массами – развивается кишечная непроходимость.

При правосторонней форме рака больные нередко обнаруживают опухоль сами при пальпации живота. Кровянистые выделения при раке ободочной кишки чаще отмечаются при экзофитных типах опухолей, начинаются при распаде опухоли, относятся к поздним проявлениям злокачественного образования.

Рак ободочной кишки: выживаемость

При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы выживаемость больных более 5 лет составляет около 60%. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах только около 25% больных живут более 5 лет.

Рак восходящей ободочной кишки: симптомы

Рак восходящего отдела ободочной кишки характеризуется выраженным болевым синдромом. Боль в области живота также сильно беспокоит при раке слепой кишки. Этот симптом является одним из признаков рака этих отделов ободочной кишки.

Рак селезеночного изгиба ободочной кишки

В силу своего анатомического расположения рак селезеночного изгиба ободочной кишки плохо определяется при помощи пальпации. Также плохо определяется рак печеночного изгиба ободочной кишки. Чаще всего обследование проводят в положении стоя или в положении полусидя. Такое исследование при первичном обследовании пациента позволяет получить информацию о наличии, размере опухоли и месте её локализации.

Рак поперечно-ободочной кишки: симптомы

Рак поперечно-ободочной кишки развивается реже чем рак сигмовидной или слепой кишки. При растущей опухоли поперечно-ободочной кишки поражаются правые ободочные, средние, левые ободочные и нижние брыжеечные лимфатические узлы. Симптомы рака поперечно-ободочной кишки – это потеря аппетита, ощущение тяжести в верхней части живота, отрыжка, рвота. Такие симптомы чаще характеризуют рак правой стороны поперечно-ободочной кишки.

Клинические рекомендации, рак ободочной кишки. Лечение

Для своевременного определения клинической стадии развития заболевания, начала лечения рака ободочной кишки, должны быть проведены следующие действия:

  • собран анамнез;
  • проведен физический осмотр. С помощью пальпации обнаруживаются многие опухоли брюшной полости;
  • тотальная колоноскопия с проведением биопсии. С помощью колоноскопии определяется размер опухоли, место ее расположения, оценивается риск осложнений, проводится биопсия;
  • ирригоскопия. Выполняется при невозможности провести колоноскопию;
  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием (внутривенным);
  • рентген грудной клетки;
  • анализ на онкомаркеры, клинический и биохимический анализы крови, анализ биологического материала опухоли на мутацию КRAS;
  • КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Выполняется, если планируется операция на печени из-за поражения органа метастазами;
  • остеосцинтиграфия. Проводится при подозрении на поражение костной системы метастазами;
  • ПЭТ-КТ 2 – при подозрении на метастазы.

Когда пациента подготавливают к хирургическому лечению, дополнительно проводятся исследования состояния сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, свертываемости крови, мочи. Пациент получает консультации эндокринолога, невропатолога, кардиолога и других специалистов.

Основным лечением при таком заболевании является хирургический метод. Проводится резекция пораженного участка ободочной кишки вместе с брыжейкой, также удаляются лимфатические узлы. Если обнаружен рак восходящей ободочной кишки, лечение проходит путем правосторонней гемиколэктомии. Таким же методом удаляется опухоль слепой кишки. Хирург удаляет лимфатический аппарат, всю правую половину толстой кишки, в том числе треть поперечно-ободочной кишки, восходящей, слепой кишки и участок печеночного изгиба.

Химиотерапия при раке ободочной кишки

Колоректальный рак занимает третье место среди злокачественных заболеваний. Химиотерапия применяется с разными целями – для уменьшения опухоли перед хирургическим вмешательством, приостановки ее роста, уничтожения раковых клеток, метастазов. Колоректальный рак – это довольно резистентная к цитостатикам опухоль. Химиотерапия при раке ободочной кишки назначается врачом в зависимости от размера опухоли и наличия метастазов, проводится курсами.

Химиотерапия в лечении рака ободочной кишки имеет свои особенности – такие препараты, как оксалиплатин, иринотекан, цетуксимаб не применяют из-за их неэффективности после операции. Группу этих препаратов совместно с фторпирамидовым дуэтом используют для лечения до хирургического вмешательства и получают хорошие результаты – продолжительность жизни больных увеличивается. Химиотерапия при раке ободочной кишки с метастазированием опухоли носит паллиативный характер.

Нерезектабельный рак ободочной кишки характеризуется прорастанием опухоли в костные структуры, магистральные сосуды. Проводится оценка возможности удаления опухоли; если хирургическое вмешательство невозможно, используется паллиативное лечение (химиотерапия), при непроходимости кишечника формируются обходные илеостомы, колостомы, анастомозы.

Рак ободочной кишки чаще всего метастазирует в регионарные лимфатические узлы не сразу, а через продолжительное время после развития опухоли. Опухоль чаще прорастает в соседние ткани и органы, не метастазируя при этом в регионарные лимфатические узлы. Рак ободочной кишки генерализованный, с проникающими метастазами в легкие, печень требует консультации торакального хирурга, хирурга-гепатолога. При операции на печени дополнительно используется радиочастотная абляция (с ее помощью удаляют метастазы), лучевое воздействие. Химиотерапия в этом случае применяется как экспериментальный метод, может привести к поражению печени, а также к затруднению поиска некоторых «исчезнувших» метастазов.

Исходно резектабельные метастатические очаги удаляются хирургическим путем с последующим проведением паллиативной химиотерапии. Также в качестве лечения системная химиотерапия проводится перед операцией по удалению метастазов, после операции лечение химиотерапией продолжают.

Рак ободочной кишки 2 и 3 стадии развития лечится с помощью хирургической операции. Адъювантная химиотерапия проводится при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, при прорастании опухолью серозной оболочки и в других случаях.

Местнораспространенный и резектабельный рак ободочной кишки оперируют с учетом локализации опухоли и ее местного распространения. При поражении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки, проводится адъювантная химиотерапия.

При потенциальной возможности развития очагов опухоли из метастазов используется максимально активная химиотерапия. После нескольких циклов химиотерапии оценивается состояние метастазов, удаление очагов. После хирургической операции применяется адъювантная химиотерапия.

Рак ободочной кишки при сопутствующей тяжелой патологии оперируется только после консилиума врачей, которые просчитывают все риски, связанные с операцией. Чаще всего пациенты проходят паллиативное лекарственное лечение и симптоматическое лечение. Больному могут сформировать разгрузочную кишечную строму, стентировать опухоль.

Большую роль в лечении рака ободочной кишки играет лучевая терапия, которая применяется вместе с лекарственной терапией, химиотерапией. Все сложные случаи рассматриваются на консилиуме врачей, где вырабатывается стратегия лечения. Проведение химиотерапии при раке ободочной кишки 2 стадии развития, в случае ее микросателлитной нестабильности, не рекомендуется. В этом случае лечение фторпиримидинами неэффективно.

Хирургическое лечение в плановом и экстренном случае не различается. Если опухоль локализуется в области восходящей ободочной кишки, слепой кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки, печеночном изгибе, формируется первичный анастомоз. Если опухоль расположена в левых отделах ободочной кишки, проводятся операции Гартмана, Микулича. После декомпрессии ободочной кишки формируется первичный анастомоз.

Куда обращаться при раке ободочной кишки?

В Юсуповской больнице лечение рака ободочной кишки происходит при помощью современного оборудования и высококвалифицированных онкологов. Инновационные методики, помогают облегчить тяжелое состояние больного и продлят жизнь пациента. Чтобы пройти диагностику и лечение заболевания, следует записаться на консультацию или позвонить по телефону. Врач-координатор центра ответит на все ваши вопросы.

Паспортная часть.

Место работы: пенсионер

Дата поступления в клинику: 27.09.2001 г

Дата курации: 09.10.2001 г.

Жалобы

Жалоб на момент курации нет.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с августа 2001 года, когда впервые стал замечать неинтенсивные схваткообразные боли внизу живота, задержку стула в течение 3-4 дней, сменяющуюся поносом, иногда отмечал кровь на поверхности кала, похудание, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области. Утром 8.08 01г. был в поликлинике на приеме у терапевта, где, со слов больного, почувствовал себя плохо: появились схваткообразные резкие боли внизу живота, холдный пот, слабость, потерял сознание. Была вызвана бригада скорой помощи. Была сделана обзорная рентгенография брюшной полости и с диагнозом острая кишечная непроходимость больной был доставлен в ГКБ хирургическое отделение. 8.08.01г. оперирован экстренно по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости. На которой была выявлена причина о. кишечной непроходимости – опухоль толстой кишки (селезеночного изгиба) которая полностью обтурировала просвет кишки. Наложена разгрузочная петлевая трансверзостома. По период протекал тяжело на фоне сопутствующей патологии (ИБС, кардиосклероз, атеросклероз, Г.Б. 2ст.) Со стороны хирургического статуса тачение по периода благоприятное. Колостома прижила функционирует. Газы, стул отходят хорошо. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. 23.08 01г. Выполнена плановая колоноскопия: полностью осмотрена толстая кишка, диагноз подтвержден, взята биопсия для гист. исследования. 25.08 01г. выписан на месяц домой для реабилитации и инвазивного хирургического лечения. В настоящее время 11.10.01г. находится на хир. лечении в плановом порядке в ГКБ по поводу 2-го этапа операции.

История жизни

Родился в 1925 году в городе Москве, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1972 года по 1993 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1953 года, имеет сына 45-и лет.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1995 года.

Настоящее состояние

Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 100 ударов вминуту,ритмичный,ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) ослаблена. АД 150/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчек не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Слегка вздут. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. В правом мезогастрии двуствольная калостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг.

Над всей поверхностью живота отмечается перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При поверхностной пальпации болезненных участков, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздрожения брюшины нет.

При глубокой пальпации поперечно-ободочная кишка пальпируется ввиде плотного цилиндра шириной 7-8 см., эластичная, упругая, увеличеная в размерах. В левом подреберье пальпируется плотное, слегка болезненое образование, округлой формы. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отри

цательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки и область проекциимочеточниковнепальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речьвнятная.Больнойориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Хирургический статус. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий безболезненный при пальпации, учавствует в акте дыхания. При поверхностной пальпации болезненных участков, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздрожения брюшины нет.

При глубокой пальпации поперечно-ободочная кишка пальпируется ввиде плотного цилиндра шириной 7-8 см., эластичная, упругая, увеличеная в размерах. В левом подреберье пальпируется плотное, слегка болезненое образование, округлой формы. При аускультации перистальтика обычной интенсивности. Перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Свободной жидкости и газов не отмечается. В правом мезогастрии двуствольная колостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг, функционирует.

Ректальное исследование: сфинктер тоничен, на высоте пальца патологии не выявлено. На перчатке слизь.

Диагноз. Рак селезеночного изгиба толстой кишки. Состояние после петлевой трансверзостомы от 08.08.01г. по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости.

Сопутствующая патология: ИБС.Кардиосклероз.Гипертоническаяболезнь II. Атеросклероз сосудов головного мозга.

Хирургическая тактика. Основным методом лечения является хирургический – по возможности ранняя резекция пораженного участка толстой кишки.

Показанием к такому вида хирургического вмешательства служит подтверждение опухоли, обтурационная толстокишечная непроходимость, перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью, развитие свищей.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больной нуждается в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2-3 дня до операции больной получает безшлаковую диету, слабительные средства (вазелиновое масло по 30 г. 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таб. вечером и одну утром), оказывающий бактериостатическое действие на анаэробные бактерии. За 30 мин. до операции делают примедикацию (промедол, димедрол, анальгин), во время операции-ЭТН.

Выбор метода и сроков операции зависят от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метостазов, общего состояеия больного. При отсутствии осложненй (перфорации, непроходимости) и метостазов, хорошего состояния, молодого возраста больного, производится плановая одномоментная операция – радикально удаляется участок кишки с опухолью и формируется анастомоз для восстановления естественного пассажа. При осложнениях опухоли и при экстренных операциях выполняются многоэтапные операции. На первом этапе удаляется кишка с опухолью и операция завершается колостомой. В отдельных случаях формируется колостома без удаления кишки. После ликвидации осложнений вторым этапом опухоль удаляется и колостома ликвидируется. В отдельных случаях ликвидация колостомы проводится третьим этапом. При раке правой половины ободочной к. производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной к. протяженностью 15-20 см., слепую к., восходящюю и правую половину восходящей кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию попер. обод. кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец -в- конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной, нисходящей, сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

У курируемого больного предполагается трех этапная операция т.к. больньой поступил экстренно по поводу обтурац. толстокиш. непроходимости, а так же имеется сопутствующая патология: ибс, кардиосклероз, Г.Б. 2 ст., атеросклероз сосудов головного мозга. Возраст больного 76 лет.

Первый этап (наложение разгрузочной трансверзостомы): для устранения острой обтурационной толстокишечной непроходимости, стабилизации больного в связи с сопутствующей патологией. Второй этап (левостороняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза по типу конец-в-конец с сохранением колостомы): устранение самой опухоли, приживление анастомоза, профилактика несостоятельности анастомоза. Третий этап (ликвидация колостомы).

План обследования.

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. анализ крови ВИЧ и на RW

4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

7. обзорная, контрастная (ирригоскопия) рентгенография брюшной полости

8. рентгенография гр. кл.

9. УЗИ органов брюшной полости

10. Консультация тарапевта, невропатолога, уролога, анастозиолога.

11. Компьютерная томография (для выявления метостатических прочессов).

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

гемоглобин 110 гл

эритроциты 3.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.81

количество лейкоцитов 8,5 х 10 в 9 степени на литр

Анализ мочи

удельный вес 1012

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Электрокардиография

Заключение: Синусовая тахикардия 100 уд. в мин. ИБС, мелкоочаговые изменения в миокарде.

Ректальное исследование

Сфинктор тоничен, на высоте пальца патологии не обнаружено. На перчатке слизь.

Колоноскопия

Опухоль селезеночного изгиба толстой кишки. Состояние после трансверзостомы.

При рентгенографии и УЗИ – метастотического поражения не выявленно.

Патогистологическое исследование

Умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки.

Предоперационный эпикриз

Больному Х. 76 лет предлагается в плановом порядке второй этап хирургического лечения рака толстой кишки.

Из анамнеза: больной 08.08.01г. экстренно оперирован по поводу о. обтурационной толстокишечной непроходимости. Наложена разгрузочная трансверзостома. Во время операции была обнаружена опухоль толстой кишки, селезеночного изгиба. Которая явилась причиной обтурационной непроходимости. Взят кусочек опухоли для патогистологического исследования. Результат – умеренно дифференцированная аденокарцинома.

Учитывая наличие сопутствующей патологии, возраст больного, был выписан для реабилитации и коррекции состояния, на месяц под наблюдение участкового терапевта, хирурга. В настоящее время поступил для второго этапа планового хирургического лечения. При обследовании колоноскопия: опухоль селезеночного изгиба толстой кишки с признаками стенозирования. Состояние после наложения трансверзостомы. При рентгенографии и УЗИ: метастатических поражений не выявленно.

Клинический диагноз: Рак селезеночного изгиба толстой кишки. Состояние после петлевой трансверзостомы от 08.08.01г. по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости.

Сопутствующая патология: ИБС, кардиосклероз, гипертоническая

болезнь 2 ст., атеросклероз сосудов головного мозга.

Показание к операции – второй этап операции. Предполагается левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза по типу конец-в-конец с сохранением колостомы. Обоснование к операции является онкологическое заболевание (аденокарцинома толстой кишки). Больной осмотрен терапевтом, невропатологом, анастезиологом.

Предоперационная подготовка: стол-2, очистительную клизму в стому и анус вечером, утром, вазелиновое масло 15,0-3р., кардиососудистая терапия капотен 25 мг.- 3р., рибоксин 1т.- 3р.; цинарезин, пирацетам, трентал, аскорутин все по 1 таб. 3 раза в день, анализы (общ., биохим., моча). Непосредственно перед операцией за 30 мин.: промедол, димедрол, анальгин.

Больной осмотрен тарапевтом, анастозиологом, невропатологом. Согласие больного на операцию получено. Группа крови 4-ая, резус положительный.

Протокол операции

План операции: лапоротомия, левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза конец-в-конец под прекрытием петлевой трансверзостомы. Дренирование брюшной полости.

Обезболевание: ЭТН.

Доступ: срединная лапоротомия.

Ревизия:

Вбрюшной полости выпота нет. В правом подреберье спаечный процесс после перенесенной операции. Трансверзостома без особенностей, печень обычной окраски, цвета, консистенции. В средней трети сигмовидной кишке имеется крупно бугристая, плотной консистенции опухоль. Которая врастает в переднюю брюшную стенку в левом мезогастрии. Опухоль располагается в 50 см. от стомы, размером 10 на 8 см. К ней подпаян большой сальник. Петли лонкой и толстой кишки не расширены их стенки обычной толщены. Другой патологии не выявленно.

Операционный диагноз: Рак средней трети сигмовидной кишки. Т4NxM0P4. Состояние после наложенной петлевой трансверзостомы.

Ход операции: Произведена мобилизация левой половины ободочной кишки, начиная от средней ободочной артерии до нижней трети сигмовидной кишки. При этом взяты на зажимы, пересечены, перевязаны верхние средние и нижние сигмовидные артерии. При мобилизации пересечены и лигированы селезеночно-ободочная и желудочная связки. Брыжейка мобилизированного участка ободочной кишки по частям взята на зажимы, пересечена и лигирована. После подготовок площадок для анастомоза поперечно ободочная и сигмовидная кишка пересечена с помощью аппарата УКЛ-60, на границе средней и дистальной обод. к. и нижней трети сигм. к. Резицированная кишка с б. сальником удалены единым блоком. Наложен трансверзосигмоанастомоз конец-в-конец двухрядным швом. Дефект брыжейки ободочной кишки ушит узловыми шелковыми швами. Восстановлена целостность брюшины по ходу левого латерального канала чз контрапертуру. В левый латеральный канал установлен селиконовый дренаж. Контроль по гемостазу – сухо. Послойное ушивание раны. Йод, асептическая наклейка.

Дневник

09.10.01г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. ЧСС- 92 в мин. АД 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный с сероватым налетом. Живот не вздут, безболезнен при пальпации, учавствует в акте дыхания. В правом мезогастрии двуствольная колостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг, функционирует. Стул в норме, регулярно по стоме. Диурез в норме.

Назначения: стол – голод

В/в кап. : р-р глюкозы 10% — 400,0 ; р-р калий хлор 4% — 150,0; р-р магнезии 25% — 5,0; р-р глюкоза 40% — 50.0; инсулин 20 ед.

Р-р реополиглюкин 400.0

Р-р глюкозы 5% — 400,0

Вит. В1, В6 аа 2,0 в/м – 1 р.

Аугментин 1,2 гр. – 4р. вв

Гентамецин 80 мг. – 4 р. вм

Проф. ТЛА – гепарин 5 тыс. – 4 р.

Стимуляция ЖКТ церукал 2,0 – 4 р. вв.

Вазелин per os 30,0 – 4 р.

Профилактика о.язвы ранисан 100 мг. – 2 р. вв

Альмагель 30,0 per os 3 р.

12.10.01г. Больной переведен из 2 р.о.

Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Кожные покровы бледные. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. ЧСС- 92 в мин. АД 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный с сероватым налетом. Живот не вздут, умеренно болезнен в области послеоперационной раны, учавствует в акте дыхания. В правом мезогастрии двуствольная колостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг, функционирует. Стул в норме. Диурез адекватен водной нагрузке.

На перевязке: восполительного инфильтрата в области п/о раны нет. Швы лежат хорошо. По дренажу отделяемого нет. Убран под повязку. Йод, спирт, асептическая повязка.

Назначения: стол – можно пить.

Альбумин 10 % — 100,0

Ампиокс – 1,0-4р. в/м

Метрагил – 100,0 – 3р. в/в

Фенилин – 14 т. – 2 р.

13.10.01г. Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Кожные покровы бледные. В легких дыхание ослаблено, хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. ЧСС- 82 в мин. АД 140/80 мм.рт.ст. Язык влажный с сероватым налетом. Живот не вздут, умеренно болезнен в области послеоперационной раны, учавствует в акте дыхания. В правом мезогастрии двуствольная колостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг, функционирует. Стул в норме. Диурез адекватен водной нагрузке.

На перевязке: восполительного инфильтрата в области п/о раны нет. Швы лежат хорошо. По дренажу отделяемого нет. Убран под повязку. Йод, спирт, асептическая повязка.

Назначения: стол – можно пить.

Альбумин 10 % — 100,0

Метрагил – 100,0 – 3р. в/в

Фенилин – 14 т. – 2 р.

Эпикриз

Больной Х. 76 лет поступил в хирургическое отделение ГКБ — 27.09.01г. с диагнозом рак селезеночного изгиба толстой кишки. Состояние после петлевой трансверзостомы от 08.08.01г. по поводу обтурационной толстокиш. непроходимости. Поступил на второй этап плановой левосторонней гемиколонэктомии. При поступлении жалоб не предявлял. Были произведены лаб. исследования (колоноскопия, УЗИ, рентгенография) метастатического поражения не выявленно. 10.10.01г. проведена операция: левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза конец-в-конец с сохранением колостомы. П/о период протекал благополучно. Рекомендованно проведение третьего этапа операции (закрытие колостомы).

Используемая литература: учебное пособие под редакцией Кузина М.И., БМЭ, Хирургия ободочной кишки В. И. Юхтин, руководство ошибки в клинической онкологии под редакцией В. И. Чиссова, А.Х. Транхтенберга.

Источники: http://mosonco.ru/opuhol-v-selezenochnom-izgibe-obodochnoi-kishki-stadiinost-i-formi-zabolevaniya/, http://yusupovs.com/articles/oncology/rak-obodochnoy-kishki/, http://studentmedic.ru/history.php?view=134

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *