Прививки при онкологии кожи

Вакцинопрофилактика — реальный и высокоэффективный способ предупреждения опасных инфекционных болезней с помощью плановых прививок для населения. К сожалению, подобная методика имеет свои негативные стороны в виде рисков, связанных с развитием постпрививочных осложнений или обострения патологических процессов, которые уже имеются в организме пациента.

Переносимость человеком вакцинных растворов определяется огромным количеством факторов, одним из важнейших среди которых является наличие противопоказаний к иммунизации. Именно правильность организации процесса вакцинации и своевременное определение вероятных рисков осложнений лежит в основе успешной и легко переносимой процедуры прививания иммунного ответа к разным инфекциям.

Нередко пациентам приходится сталкиваться с проблемой совмещения процесса вакцинации с лечением онкологического заболевания.

Большинство людей ошибочно полагают, что злокачественные опухоли – прямое противопоказание к прививкам. Но это далеко от истины.

Современные иммунологи уверяют, что сегодня большинство иммунных растворов неплохо совмещаются с препаратами химиотерапии, а поэтому не вредят пациентам, которые страдают онкологическими заболеваниями.

Попробуем разобраться более детально с темой вакцинации при онкологии и ответить на такой неоднозначный вопрос, можно ли онкобольным делать прививки?

Можно ли онкобольным делать прививки?

Пациенты, которые страдают злокачественными новообразованиями, требуют особого внимания и постоянного наблюдения со стороны медперсонала. К сожалению, рак может возникать в любом возрасте и даже диагностироваться у новорожденных малышей.

Поэтому у родителей нередко возникает вопрос, а можно ли их больному малышу проводить вакцинацию от инфекционных заболеваний, и не является ли опухоль причиной для медотвода от прививок?

Специалисты уверяют, что при грамотно оформленном графике вакцинации последняя не только не навредит онкобольному, но и будет ему очень даже полезной. Несмотря на то, что на фоне проводимой при онкологических заболеваниях химиотерапии иммунный ответ на введение вакцин является сниженным, не стоит полностью пренебрегать иммунизацией.

Доказано, что противопоказаний к применению анатоксинов, субъединичных вакцин и инактивированных иммунных растворов при онкологической патологии практически нет. Поэтому врачи смело назначают подобные прививки детям и взрослым, страдающим опухолевыми процессами.

Онкологические пациенты подлежат нескольким типам вакцинации:

  • введение инактивированных сывороток;
  • применение конъюгированных и субъединичных вакцин.

Такую вакцинацию проводят преимущественно после курса химиотерапии. Если пациент нуждается в длительной химиотерапии, тогда вакцины рекомендуется вводить между курсами. Такой график иммунизации предупредит подавление иммунного ответа антиметаболитами.

От каких заболеваний и какими вакцинами можно прививаться?

Химиотерапия при онкологических заболеваниях относится к числу агрессивных терапевтических методик, которые провоцируют развитие иммунодефицитных состояний у пациентов.

В связи с этим прививки как дополнительная нагрузка на иммунную систему должны проводится под строгим контролем иммунолога и только разрешенными препаратами.

Естественно, после введения онкобольным инактивированных сывороток у них формируется нестабильный иммунитет к инфекционным болезням, или даже отсутствует любая реакция на прививку. В таких случаях специалисты могут принять решение о целесообразности повторного введения иммунного препарата.

Онкологическим больным разрешены все прививки, помимо тех, которые ставятся с помощью живых вакцин (оральная вакцина против полиомиелита, вакцина против кори, краснухи и паротита, БЦЖ).

Абсолютно все взрослые пациенты, страдающие онкологическими недугами, подлежат плановой ревакцинации АДС и ежегодной вакцинации против гриппа.

Кроме того, больным, которым предстоит спленэктомия, врачи назначают введение субъединичного раствора против менингококковой инфекции, вакцины от пневмококков и конъюгированного иммунного препарата от гемофильной инфекции типа В.

Большинство иммунологов склонны рекомендовать пациентам после химиотерапии ревакцинацию от пневмококковой инфекции, которая показана каждые шесть лет. В те же сроки целесообразно проводить ревакцинацию против менингококков, хотя ее не относят к числу обязательных.

Вакцина против гемофильной инфекции типа В хорошо переносится большинством онкобольных и способствует образованию длительного иммунитета, поэтому данных о необходимости ее ревакцинации в настоящее время нет. Онкобольным не запрещено вводить вакцину против гепатита В.

Возможные осложнения

Прививка – это всегда дополнительная нагрузка на иммунную систему, особенно, если она проводится на фоне химиотерапии при раковом заболевании. Именно поэтому специалисты всегда предупреждают пациентов с онкологией о повышенных рисках развития у них осложнений после вакцинации.

Наиболее часто онкологические больные сталкиваются со следующими последствиями плановых прививок:

  • развитие диссеминированного инфекционного процесса при введении живых вакцин пациентам со злокачественными опухолями, которые на момент прививки не были диагностированы;
  • прогрессирование онкологического процесса;
  • сложные варианты течения аллергических реакций.

Частота развития постпрививочных осложнений у онкобольных несколько превышает число последствий вакцинации у здоровых членов общества. Нельзя сказать, что прививки утяжеляют течение онкологического заболевания или снижают эффективность проводимой химиотерапии.

Особенности вакцинации онкологических больных от гриппа

Грипп относится к числу особо опасных инфекционных заболеваний, которые ежегодно принимают форму эпидемиологического процесса и уносят тысячи жизней по всему миру. Эта, на первый взгляд, привычная вирусная инфекция способна очень быстро мутировать и поражать максимальное количество пациентов в самые короткие сроки.

Во время сезонных эпидемий в особой группе риска инфицирования вирусом гриппа находятся пациенты со сниженным иммунитетом, в частности, люди, страдающие онкологическими и гематологическими заболеваниями.

Прививку от гриппа онкологическим больным не только можно делать, но и жизненно необходимо повторять каждый год перед началом эпидемии (за 2-3 месяца). Это даст возможность ослабленному организму сформировать защиту против инфекции и не пострадать во время эпидемиологического процесса.

Вакцинацию проводят исключительно инактивированными вакцинами против гриппа в дозировках, рекомендованных иммунологом в каждом отдельном клиническом случае. Помимо самого онкологического больного, вакцинироваться следует также членам его семьи и людям, которые за ним ухаживают или часто контактируют.

Видео по теме

Доктор Комаровский о противопоказаниях к вакцинации:

Читайте также

В НИИ онкологии им. Петрова научились продлевать жизнь пациентам с агрессивными и запущенными формами рака. Им вводят разработанную в институте вакцину, изготовленную из собственных иммунных клеток пациента. Индивидуальная вакцина учит организм видеть опухолевые клетки и бороться с ними.

По словам врачей, новый метод иммунотерапии дендритными клетками дает возможность пациентам с III и IV стадией онкологического заболевания добиться стойкой многолетней ремиссии — более 5 лет. Речь идет о заболеваниях, плохо поддающихся стандартному лечению: меланома кожи, саркома мягких тканей, рак почки, рак кишечника. При стандартном лечении более 90% таких пациентов погибает из-за активного прогрессирования болезни в течение первого года после постановки фатального диагноза.

Уже сегодня врачи НИИ онкологии говорят об эффективности нового метода иммунотерапии. Врачам удалось остановить развитие и взять под контроль болезнь у этих пациентов. По словам медиков, хорошие результаты получены у целой группы пациентов, которые начали лечиться в институте 5 лет назад и раньше. Некоторые из них получают вакцину раз в полгода, а некоторые уже перешли только под наблюдение специалистов.

Например, 53-летнему петербуржцу Владимиру в 2009 году поставили диагноз «хондросаркома правой голени (опухоль костной ткани), метастазы в легких и ребрах». Он перенес 4 операции — пришлось ампутировать правую ногу на уровне нижней трети бедра, а также изолированную метастазэктомию и химиоперфузию легкого. Несмотря на все усилия болезнь прогрессировала до IV стадии. С ноября 2011 года петербуржцу начали проводить вакцинотерапию дендритными клетками. Стабилизации удалось добиться после 41 введения. При этом, по словам врачей, сейчас состояние 53-летнего инженера-механика из Петербурга не только не угрожает его жизни, но и позволяет вести относительно активный образ жизни. Несмотря на инвалидность, мужчина сам передвигается и ездит на машине с ручным управлением, отправляется даже в автопутешествия и коллекционирует модели машин марки Land rover.

Иммунотерапия дендритными клетками состоит в том, что они учат Т-лимфоциты, которые называют клетками-убийцами, распознавать опухолевые клетки. Дендритные клетки захватывают определенные молекулы, которые находятся на поверхности опухолевых клеток, переваривают их и демонстрируют их часть на своей поверхности, чтобы клетки-убийцы могли их «рассмотреть», научиться узнавать и убивать их носителей — опухолевые клетки. Кроме вакцины, пациентам дополнительно вводятся низкие дозы цитостатиков — цитокины, необходимые, чтобы иммунная система не мешала работать вакцине. Параллельно с вакцинотерапией используются другие методы лечения, в том числе хирургическое, лекарственная терапия (химиотерапия, гормонотерапия).

Противоопухолевая вакцина — индивидуализированный продукт, который может быть введен только конкретному пациенту в конкретных условиях. Он готовится в течение двух недель из клеток собственной периферической крови пациента, организовать его серийное производство невозможно, и в аптеках вакцина никогда не будет продаваться. «Безусловно, это очень тонкий, очень ответственный, скрупулезный ручной труд, который сопровождается небольшой автоматизацией – специальные аппараты поддерживают жизнедеятельность клеток и оценивают качество материала, но делается все руками опытного исследователя», — отмечают эксперты.

Вакцинацию дендритными клетками назначает онкоиммунолог института. Если такой метод показан пациенту, то ему начинают вводить вакцину — первые четыре раза с кратностью 2-3 недели. То есть за первые два месяца пациент получает 4 введения. Как правило, единовременно вводится от 5 до 10 млн дендритных клеток. После этого проводится контрольное обследование, специалисты оценивают эффективность лечения, и если требуется дальнейшее лечение, вакцинацию делают раз в месяц в течении года. Затем возможен переход на вакцинацию 1 раз в 3 месяца, а затем – 1 раз в полгода. Как объясняют в НИИ, при максимальной эффективности лечения и достижении стойкого регресса заболевания вакцинотерапию отменяют, пациенту «прописывают» ежегодные профилактические осмотры.

Такая методика применяется для пациентов НИИ как платно, так и бесплатно. К примеру, бесплатно аутологичными дендритно-клеточными вакцинами лечатся дети в рамках программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также взрослые с саркомой — в рамках протокола внутренних клинических исследований института. Раньше, до 2014 года, в рамках ВМП такое лечение бесплатно могли получить взрослые пациенты и с другими онкодиагнозами, но сейчас этот вид лечения не подпадает под ВМП и оплачивается россиянами из собственного кармана. Стоимость одного введения препарата — 35 или 55 тысяч рублей — в зависимости от вида вакцины. В итоге первый цикл введения вакцины (4 введения с промежутком 2-3 недели) может обойтись в 140 или 220 тысяч рублей. По данным специалистов, аналогичный курс введения клеточной вакцины в США стоит 93 тысячи долларов — то есть более 6 млн рублей.

Активное внедрение вакцинотерапии в клиническую практику началось в институте с 2014 года. За 2014 – 2015 годы пациенты получили около 400 введений препарата (примерно по 200 введений ежегодно). С начала этого года уже сделано 121 введение вакцины на основе дендритных клеток. В научном отделе онкоиммунологии НИИ в Песочном одновременно проходят разные этапы лечения около 30 человек, среди которых как взрослые, так и дети.

Как рассказывают в НИИ онкологии, клеточная терапия начала развиваться в институте с 1998 года, когда была организована лаборатория онкоиммунологии. Патент на первое детище лаборатории – способ иммунотерапии костно-мозговыми дендритными клетками пациентов с солидными опухолями был зарегистрирован НИИ в 2003 году, спустя 5 лет запатентована аутологичная вакцина на основе костномозговых дендритных клеток в сочетании с фотодинамической терапией, а в 2010 году получено разрешение на применение этой медицинской технологии в клинической практике.

Сегодня в институте говорят, что вакцинотерапия – приоритетное направление для НИИ, в развитие которого медучреждение вкладывает в том числе и внебюджетные средства. С 2001 по 2010 годы лаборатория онкоиммунологии развивалась за счет различных грантов и бюджетных средств, но сейчас денег нет. Сдерживало развитие направления также и отсутствие правового регулирования — использование вакцин на основе аллогенных (не собственных, а чужих) клеток должно регулироваться специальным законом. Поэтому, несмотря на то, что в портфеле научной лаборатории онкоиммунологии около 15 разработок, из которых 5 можно использовать в клинике, реально применяются только две. Остальные 10 — «заморожены».

Иммунотерапия при лечении злокачественных новообразований как перспективный метод лечения рака — станет одной из тем обсуждения на Втором петербургском онкологическом форуме «Белые ночи-2016», который проходит 22-24 июня. Сегодня, 23 июня, в рамках сессии по онкоиммунологии выступят мировые эксперты по клеточным технологиям и иммунотерапевтическим вакцинам. Участники форума примут меморандум о создании Ассоциации разработчиков и производителей биомедицинских клеточных продуктов.

Петербургские учёные создали метод лечения рака, который способен вызвать многолетнюю ремиссию… у пациентов с третьей и даже четвёртой стадиями заболе­вания.

Меланома. Саркома. Рак прямой кишки. Каждый из этих диагнозов звучит как приговор. Традиционные методы лечения не помогают. Девять из десяти больных погибают в первый же год после диагноза. Остановить прогрессирование болезни – значит спасти жизнь. Пусть на время, пусть на 10–15 лет, но всё-таки…

Иммунная система пациента с агрессивной формой рака словно вывешивает белый флаг и в упор не видит опасные для жизни клетки. Но научить её распознавать клетки новообразования и бороться с ними всё-таки возможно.

Лаборатория в составе отделения биотерапии опухолей была создана в НИИ онко­логии имени Н. Н. Петрова в 1998 году. Уже через пять лет учёные получили свой первый патент – на иммунотерапию костномозговыми дендритными клетками больных солидными опухолями. Ещё через пять лет, в 2003 году, запатентована аутологичная вакцина на основе костномозговых дендритных клеток в сочетании с фотодинамической терапией для лечения химиорезистентных диссеминированных солидных опухолей. В 2010 году специалисты НИИ получают разрешение применять своё изобретение в клинической деятельности. В 2014‑м создаётся научный отдел онкоиммунологии.

А если иммунитет очнётся?

Новое – это хорошо забытое старое. Уникальные противоопухолевые вакцины учёные из НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова создают в конце XX – начале XXI века. Но мало кто помнит, что ещё в XIX веке медицинская наука обратила внимание на интересную закономерность: пациенты, у которых есть опухоль, заболевают инфекцией и… выздоравливают. Опухоль разрушается!

А почему разрушается опухоль? Впоследствии выяснилось: потому что активируется иммунная система. Она как будто приходит в сознание и начинает видеть не только вирусы или бактерии, но и опухолевые клетки, которые до поры до времени успешно уклонялись от иммунного надзора. Новое направление в медицине начало развиваться, но вскоре изобрели лучевую терапию, а затем химиотерапию. Эти методы стали давать результаты, и об иммунной системе на время забыли.

Но прошло много лет, и стало понятно, что химиотерапия и лучевая терапия – ещё не панацея. Необходимы дополнительные методы лечения, которые восстановят противоопухолевый иммунный ответ. К исследованию клеток иммунной системы вернулись вновь.

Когда опухоль сильнее лимфоцита

Кстати, а почему иммунитет оказывается беспомощным перед опухолевой клеткой? Наш организм похож на общество: наиболее активно и эффективно отстаивают свои права те, у кого они не так уж и нару­шены.

«Опухолевые клетки секретируют факторы, которые уменьшают активность лимфоцитов, – рассказывает заведующая научным отделом онкоиммунологии, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Ирина Александровна Балдуева. – Бывает так, что когда лимфоцит контактирует с опухолевой клеткой, то… не лимфоцит разрушает опухолевую клетку, а опухолевая клетка запускает механизм клеточной смерти лимфоцита. Она оказывается сильнее. Своей изменчивостью, своим желанием защитить себя. В опухолевом очаге 3,5 см генетики насчитывают более ста тысяч мутаций. По некоторым опухолевым клеткам нельзя уже определить, от мужчины они или от женщины…»

Из-за мутаций и быстрого роста опухоли иммунная система перестаёт узнавать опасные клетки, которые когда-то были родными, а теперь стали чужеродными. Есть даже теория, что опухолевым клеткам помогают… нормальные, здоровые клетки, расположенные по соседству. Они начинают синтезировать факторы роста, благодаря которым развивается новообразование.

Надо успеть

У каждого пациента своя вакцина. Та, которая подействует именно на его опухоль. Для этого учёные тщательно изучают опухолевые клетки, взятые у больного. Измельчив биоматериал с помощью специальной автоматической машины, пытаются полностью охарактеризовать опухоль – выявить все особенности её поведения, все иммуносуппрессирующие факторы, которые она продуцирует. Нет, это совсем не опечатка.

Опухолевые клетки в отличие от многих из нас всеми силами цепляются за жизнь. Не сработал один механизм подавления иммунной системы – она вырабатывает другой. Не сработал другой – создаёт третий. На экране клеточного видеокомпьютера видно, как стремительно делятся клетки рака толстой кишки. Специальные ножи лабораторной автоматической машины, раскрошившие опухоль на отдельные клетки, новообразованию, кажется, нипочём.

«Конечно, то, что вы видите сейчас, – это процесс, ускоренный в несколько раз. Но как растёт опухоль здесь, в лаборатории, так она растёт и в организме пациента. И надо успеть начать лечить заболевшего человека», – замечает кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научного отдела онко­иммунологии Татьяна Леон­идовна Нехаева. И продолжает знакомить с процессом воссоз­дания клеток иммунной системы, способных вернуть к жизни уже ни на что не реагирующую иммунную систему.

Чтобы успеть, необходимо приготовить вакцинный препарат и ввести больному человеку его первую инъекцию. На создание препарата требуется десять дней – если процесс пройдёт удачно с первой же попытки.

За два первых месяца лечения пациент получит вакцину четырежды. В препарате будут активированные дендритные клетки, которые научат лимфоциты распознавать опухоль. Так стартует иммунный ответ.

Как рождается вакцина

Противоопухолевая вакцина создаётся из собственных клеток иммунной системы больного. Со стороны начало работы очень похоже на обычный анализ крови из вены. В биоматериале учёные по специальным методикам выделят предшественников периферических дендритных клеток – моноциты. А потом начнётся самое сложное. Моноциты необходимо дифференцировать в дендритные клетки. Для этого нужны специальные факторы роста клеток человека (никак не факторы роста для экспериментальных животных), в частности, интерлейкин‑4, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и особая бессывороточная питательная среда (без ксеногенных факторов лабораторных животных) для получения индивидуальной вакцины человека. В такие условия моноциты помещаются на десять дней. Через неделю их забирают на анализ – проточную цитометрию. Если процесс прошёл правильно, лаборатория обнаружит в материале предшественников – незрелые дендритные клетки. Если же нет, придётся начинать всё сначала. И дай бог успеть вовремя. Так бывает у начинающих учёных без опыта работы, наличия импортных ростовых факторов и специальной дендритноклеточной питательной среды.

Следующий шаг – превратить дендритные клетки из круглых, незрелых, в зрелые, древовидные. Дендритная клетка растёт, когда «ловит» специфические антигены и представляет их на своей поверхности, поясняет Татьяна Нехаева. Если в период роста дендритной клетке добавить антигены бактериальные, то она поможет иммунной системе сформировать антибактериальный иммунитет. Если же клетка получит антигены опухоли, формируется сильный противоопухолевый иммунный ответ.

Созревшая дендритная клетка, уже представляющая частицы опухоли на своей поверхности, становится основным компонентом противоопухолевой вакцины.

Теперь, когда пациента вакцинируют, самое главное – способность полученных дендритных клеток к миграции. После введения вакцины в организм больного клетки направятся в лимфоузлы и там смогут представить опухолевые антигены клеткам иммунной системы, Т‑лимфоцитам. Т‑лимфоциты получат «отпечаток» опасности и, узнав врага в лицо, начнут с ним бороться. А врач будет следить за тем, как развивается противоопухолевый иммунный ответ в организме пациента, и думать, как его усилить, чтобы излечить болезнь.

Надо просто любить эти клеточки…

«Клетки ведут себя точно так же, как само поведение человека. У пациента с повышенной нервозностью состояние клеток будет соответствовать его душевному состоянию. И на­оборот. Один из наших пациентов до болезни служил в разведке, длительное время работал за рубежом. Его индивидуальная вакцина оказалась образцовой! Снимки можно было помещать хоть на картинки в учебниках», – рассказывает Ирина Балдуева.

Приготовление вакцинного препарата – процесс не только и не столько химический. Если не любить отдельные живые клетки, если не относиться к ним бережно и заботливо, как к маленьким детям, лекарство не получится. И пациент не выздоровеет.

А причины могут быть самые разные: «молодой» учёный забыл добавить ростовые факторы, ошибся с дозировкой, не проверил состояние вакцинных клеток, проглядел инфекцию, непонятным образом проникшую в стерильный асептический блок…

Доктор медицинских наук Ирина Александровна Балдуева, разрабатывающая противоопухолевые вакцины в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова с 1998 года, замечает: важен не только настрой больного на выздоровление, но и настрой специалиста, который создаёт вакцинный препарат. И пусть это кажется странным, но клетки иммунной системы получаются активными и жизнеспособными только тогда, когда к ним относятся с особой любовью.

Одиночество опасно для жизни

Наши клетки – это мы сами в миниатюре. Сегодня в науке уже известно: когда человек в депрессии, по-другому работает не только мозг, но и все без исключения органы и системы. Возможности нашего организма безграничны – и многое вопреки всем достижениям медицинской науки зависит от того, какой приказ отдаст подсознание.

«Если больной НЕ хочет жить, то медицина бессильна, – говорит кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научного отдела онко­иммунологии Алексей Викторович Новик. – У меня была пациентка, которая заболела раком яичника. Её внучке было три года. И женщина поставила себе цель: хочу выдать любимую внучку замуж, увидеть, как начинается её семейная жизнь». Несмотря на страшный диагноз, бабушка прожила ещё 18 лет. И успела поздравить внучку со счастливым браком.

Другой случай из практики врачей НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова. На сей раз печальный. Молодую женщину спасти не удалось. А всё началось с того, что во время медового месяца её муж случайно задел наручными часами родинку у неё на спине. На месте содранной родинки началось кровотечение. Несомненно, кровотечение остановили. Но вскоре развилась агрессивная форма меланомы. Далее было всё очень банально – пациентку бросил муж, ставший невольным виновником заболевания. Это подкосило женщину ещё больше. Не помогли ни поддержка родителей, ни усилия врачей. Красивая и очень молодая женщина с онкологическим диагнозом твёрдо решила, что жить ей незачем.

Пациент не должен оставаться один – это одно из главных условий выздоровления. Когда человек небезразличен своим близким, то и лечение идёт намного эффективнее. Другой вопрос, что одиночество и брошенность каждый понимает по-своему. Есть люди, для которых при расставании с супругом или возлюбленным перестают существовать и друзья, и родные, и смысл жизни. А кто-то считает, что у меня есть три кошки и я буду жить ради них. «Выздороветь ради счастливой будущей жизни вас и очень важных для вас близких людей», – напутствует своих пациентов доктор Ирина Александровна Балдуева.

На стенах кабинета Ирины Александровны Балдуевой – прекрасные картины. Многие из них создал её пациент – художник, капитан 2-го ранга в отставке. Несмотря на ампутированную руку, Борис Матвеевич пишет новые пейзажи, руководит Фондом культуры и учит рисованию маленьких детей из неполных семей. Денег за уроки он не берёт.

Метастазы может остановить противоопухолевая терапевтическая вакцина. В НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, на окраине Санкт-Петербурга, в посёлке Песочный, учёные трудятся над созданием профилактической вакцины против рака – такой, которую можно будет ввести каждому пациенту с факторами риска прогрессирования заболевания. Чтобы страшного диагноза «рак» он и его близкие не услышали уже никогда.

Источники: http://vactsina.com/privivki-i-ukolyi/onkologicheskim-bolnyim-mozhno-li-delat.html, http://doctorpiter.ru/articles/14612, http://www.aif.ru/health/life/vakcina_protiv_raka_borotsya_s_opuholyu_mogut_immunnye_kletki_bolnogo

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *