Рак гортани онкология история болезни


Уральская государственная медицинская академия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

САВИН Анатолий Евгеньевич

Диагноз. Основное заболевание: Cr гортани справа Т4N0M0

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.

Куратор: студент 530

Екатеринбург

I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

  • Профессия и место работы: пенсионер

на осиплость голоса, затруднение внешнего дыхания, наличие трахеостомы.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течение 9 месяцев, когда впервые изменился голос, обратился к врачу – был заподозрен рак гортани. В ООД был направлен 6,02,06 где до обследовали и выявили cr гортани справа. Госпитализирован во 2ХО для хирургического лечения после ДГТ в СОД 40Гр (закончили 14,08,06) и наложили трахеостому по поводу стеноза гортани.

^ 4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ не отягощён.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

— грипп и ОРЗ – многократно, без осложнений.

в 1998г оперирован по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Гемотрансфузий не было.

Приём наркотических веществ, токсикоманию и злоупотребление алкоголем отрицает, курит 40 лет.

^ II. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение — активное.

Кожа обычного цвета; температура, влажность и эластичность в норме. Слой подкожной жировой ткани выражен удовлетворительно, распределена равномерно.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, симметрично. Деформаций костного скелета нет.

Дыхание затруднено (трахеостома). Грудная клетка нормальной формы, активно участвует в акте дыхания – одинаково с обеих сторон. Дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений = 19/мин.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов нет.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Сердечная деятельность регулярная, ритмичная, частота сердечных сокращений = 78/мин. Побочных шумов над областью сердца нет.

Пульс на лучевых артериях справа и слева одинаковой величины, синхронный, ритмичный, частота – 78/мин; достаточного наполнения и силы, не напряжён, правильной формы. Артериальное давление на руках: 140/80 мм. рт. ст.

Язык влажный, покрыт белым налётом.

Живот вздут. При пальпации — напряжён, болезненный в эпигастральной, правой и левой подреберных, параумбиликальной областях. Перитонеальных симптомов и симптомов асцита нет.

Печень не выходит за край реберной дуги.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого – отрицательный. Диурез адекватный, дизурических явлений нет.

St.Localis: при осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. При непрямой ларингоскопии правые отделы гортани заняты смешенного характера опухолью с фиксацией правой половины гортани.

3) биохимия крови

4) R-скопия легких

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Cr гортани справа Т4N0M0

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.

V. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1) Клинический анализ крови:

эритроциты = 4,48•10 12 /л;

гемоглобин = 1450 г/л;

лейкоциты = 7,34•10 9 /л;

тромбоциты = 192•10 9 /л;

2) ^ Биохимический анализ крови:

общий белок = 83 г/л;

билирубин = 20,5 мкмоль/л;

глюкоза = 6,4 ммоль/л;

мочевина = 3,3 ммоль/л;

остаточный азот = 14,5 мг%;

3) ^ Клинический анализ мочи:

^ VI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Cr гортани справа Т4N0M0

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.

VII ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Планируется комбинированная ларингектомия

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В этиологии рака известное значение придают ряду заболеваний гортани, которые называют предраковыми. К ним относятся:

+ папиллома, длительно существующая

+ лейкоплакия слизистой оболочки и дискератозы ее

+ фиброма на широком основании

+ бронхиогенные и другого происхождения кисты гортанных желудочков

+ хронические воспалительные процессы, обусловленные сифилисом, алкоголизмом, курением. У данного пациента по видимому основной причиной является 40-летнее курение.

^ I стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.

II стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой и подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.

^ III стадия:

  • а) опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела;
  • б) опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных или множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно подвижного метастаза.

IV стадия:

  • а) обширная опухоль, занимающая большую часть гортани с инфильтрацией подлежащих тканей;
  • б) опухоль, прорастающая в соседние органы;
  • в) неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
  • г) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

Пишет мужична из Уфы (Россия): Немного о себе — меня зовут Фиргат (имя татарского происхождения), мне 30 лет. Все началось с того, что осенью 2016 года внезапно увеличились лимфоузлы на шее. Я как-то не придал этому большому значению и вскоре забил на это. Встретил новый 2017 год, потом скромно отметил свое день рождение, настроился на планы, которым небыло суждено сбыться.

Первый звонок прозвенел в феврале, когда у меня резко упал иммунитет и поднялась температура.Терапевт поставил диагноз ОРВИ. Немного подлечился, вышел на работу. В марте снова поднялась температура, сделал рентген, диагностировали пневмонию левого легкого. И бесконечный кашель, который будет мучить меня до конца лета. И тогда появилось первое подозрение на онкологию — мне выписали направление на компьютерную томографию, которые обнаружили опухоль на левом легком. Дальше все было как во сне.

Бесконечные обследования, анализы, хождения по врачам, поездки в уфимский онкологический диспансер. И наконец-то онколог выписал мне направление на ПЭТ томографию, который даст точную диагностику. Ждать очереди пришлось весь май. За это время я сильно слабел и потерял 8 кг веса. Я тогда не понимал, что медленно умирал от рака. Каждое утро просыпался в луже пота, один из симптомов болезни. Результат был неутешительный — воспаление лимфоузлов, опухоль на легком. В июне меня положили в отделение опухолевой терапии и на следующий день сообщили об операции. Мне под наркозом вырезали на шее лимфоузел для обследования и точной диагностики. Через 10 дней был готов результат — диагноз лимфома Ходжкина 4 степени. Плюс взяли биопсию костного мозга без наркоза. Это будто тупой иглой хотели проткнуть тебе позвоночник. Решили провести курс химиотерапии.

В первый же день курса в меня влили 4 флакона лекарств, которые капали 5 часов. Курс длился 2 недели и я стоически это выдержал, не зная, что впереди будут ждать еще точно так же 5 курсов. Принимал разные лекарства, в том числе и гормональные, чтобы бороться с побочными эффектами от химиотерапии. Сразу же после 1 курса стали выпадать волосы, пришлось побриться налысо. Первое время стеснялся своей лысой головы, носил то платки, то черную шапку или кепку. К концу 6 курса выпали последние брови и я выглядел как опухший от пьянок лысый фрик. Ощущения после химии были странными. Бесконечно хотелось кушать, кружилась сильно голова до потери сознания, менялся вкус еды, тошнило, болел живот. В какой-то момент от лекарств сильно болели кости на ногах и я глушил все это обезболиванием. Когда были силы, выходил гулять по Уфе на свой страх и риск.

После каждого курса отправляли отдыхать домой на несколько дней. Так с июня по сентябрь пережил 6 курсов химиотерапии и когда я вернулся домой на восстановление, мой организм был убит полностью. Я лежал дома весь октябрь, пытался заниматься домашними делами, сильно болел и восстанавливал свой иммунитет. Попутно съездил на второе обследование в ПЭТ томографию. Врачи приняли решение продолжить мое лечение в отделении радиологии. Когда я увидел результаты второго обследования, я не смог сдержать слез от счастья. Положительная динамика! Это значит, я выздоравливаю. Весь ноябрь пролежал на облучении. Врач разрисовал мое тело маркером специальными пометками, которые обозначали зону облучения.

Когда я закончил лучевую терапию, домой вернулся в ужасном и убитом состоянии. Весь мой организм был физически истощен, убиты были печень, кишечник, зубы, иммунитет. Скромно в январе отметил 30-летие, взял курс на восстановление. И периодический страх за себя, когда приходит время сдавать анализы, проходить ПЭТ. Чтобы не чахнуть дома, записался в спортзал для восстановления мыщц. Конечно же сразу поднимать штангу 50 кг не стал, как делал до болезни. С простыми упражнениями на тренажерах и полезным питанием смог немного вернуть фигуру за полгода. Рядом всегда были родная мама, старший брат и любимая девушка. Восстановление идет очень медленно, врачи запретили парится сильно в бане, находится под солнцем, сил хватало еле еле чтобы делать что-то. Времени стало больше, посвятил себя небольшому саморазвитию. Прочитал кучу книг, возобновил упражнения с гитарой, чаще стал гулять на свежем воздухе. Хотя жизнь штука непредсказуемая. За этот год успел побыть в Екатеринбурге, Казани, быть рядом с племянником во время его поступления в институт, женить младшего двоюродного братишку, побывать на разных музыкальных мероприятиях, увидеть что-то новое. Такая тяга возникла после полугодового тяжелого лечения в онкологии.

Попутно начали расти волосы после химиотерапии. Облучение запомнился тем, что смачно выжгли мне горло, из-за чего я не мог есть просто. Сама процедура проходила безболезненно, но побочные действия ощутил на себе по полной программе. Тошнило, кружилась голова, слабел сильно. Сейчас я отдыхаю дома и восстанавливаю организм после курса облучения. Периодически наблюдаюсь у врача, последние анализы были хорошими.

Из побочек что сейчас ощущаю на себе — новые волосы стали завиваться, память стала фиговой, слабость в теле, печень, кишечник сильно пострадали. Моя душа осталась прежней, а организм нет.

Написано скомкано и невнятно. Писал скупо, вспоминая лечение.Тут можно расписать последние мои полгода более подробно, но вспоминать все долго. Я хочу просто сказать сказать спасибо каждому, кто поддерживал меня в это тяжелое для меня время. Рак можно победить.

Министерство образования и науки Российской Федерации

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра госпитальной хирургии

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии,

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата: 10.05. Год рождения: 1954г (60 лет)

Диагноз заключительный клинический: Рак ротоглотки T4N3M0. Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Основной: Рак ротоглотки T4N3M0. 10.10.2014 / Дата установления

Цитология № 29584 от 10.10.14 Заключение: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

№29585 от 10.10.14/ Заключение: паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва средней трети тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.

Код по МКБ Х: С10. 9

Клиническая группа при поступлении: IV

Клиническая группа при выписке: IV

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата 10.05 Год рождения 1954 (60 лет). Рост 170 см, вес 45 кг.

Дата поступления: 27.10.2014г.

Отделение: хирургическое (онкология № 2)

Группа крови:А(II)Резус-фактор: Rh (+ )-вторая положительная. С+с+Е+е+Cw- К-к+

Дата выписки: Пребывание в стационаре к/дней

Непереносимость лекарств: отрицает

Начало курации: 27.10.2014г. Окончание курации: 30.10.14г.

Клинический диагноз основной: Рак ротоглотки T4N3M0.

Цитология № 29584от 10.10.14г Заключение: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака,

№29585 от 10.10.14г. Заключение: паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.

Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва средней трети тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.

Код по МКБ Х: С10. 9

Клиническая группа при поступлении: IV

Клиническая группа при выписке:

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Жалобы на затрудненное глотание, быструю утомляемость, резкое похудение за последний год.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с октября 2013 года, когда впервые почувствовал дискомфорт при глотании. На тот момент связал данное проявление с постановкой новых зубных протезов. Спустя несколько месяцев затруднение глотания стало выраженным и доставляло дискомфорт пациенту, что заставило обратиться к участковому терапевту, который заподозрил злокачественное новообразование глотки и направил пациента на консультацию в ГОБУЗ «ОКОД». Онкологом ОКОД, в плановом порядке направлен в стационар, где находился на лечении с 06.10.2014 по 13.10.2014 года с подозрением на ЗНО в/3 пищевода для верификации диагноза. Обследовался. Консультирован ЛОР-врачом, визуально — рак ротоглотки.

Родился и вырос в Новгородской области, пос. ****. Образование среднее- специальное. По профессии крановщик. Женат, имеет двое детей сын и дочь.

Курит с детства по 20 сигарет в день.

Фоновые заболевания: ИБС, АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва с/3 тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.

Непереносимость лекарственных средств: отрицает.

Операции — в 18 лет – аппендэктомия.

Наследственность по онкозаболеваниям: не отягощена.

Гемо- и плазмотрансфузий: не было.

Страховой анамнез: пенсионер.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.

Социально-бытовые условия: проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия хорошие, в питании старается придерживаться диеты.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ, ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ НА ОСНОВЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

( STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)

1. Общее состояние больного относительно удовлетворительное.

2. Сознание ясное. Настроение подавленное. Реакция зрачков на свет живая. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют.

3. Положение в постели активное.

4.Телосложение астеническое (кахексия).

Вес 45 кг, рост 170 см, ИМТ= 15,57

Недостаточность питания 3 степени.

5. Кожные покровы желтушной окраски, сухие. В области правого крыла носа видимое образование округлой формы диаметром около 1 см, упругой консистенции, с четкими границами. На коже передней брюшной стенки, нижней трети груди, спине — множество невусов диаметром от 0,3 до 0,5 см с ровными краями, безболезненны, возвышающиеся над кожей (старческий кератоз).

В правой подвздошной области послеоперационный рубец 8 х 05 см, без признаков воспаления. Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые: см status localis.

Волосы тусклые, ломкие, сухие. Ногти сухие ломкие.

Видимых изменений костной системы нет, изменение формы суставов не выявлено. Движения в суставах сохранены.

6. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

7. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.

Над-, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет.

8. При осмотре мягких тканей: ассиметрия шеи, припухлость в верхних отделах, больше справа.

9. Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, тип дыхания — смешанный . ЧДД=18 в мин.

Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, деформаций нет.

При сравнительной перкуссии — ясный легочный звук над всей поверхностью легких, симметричен на обеих половинах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

Верхние границы лёгких:

Спереди – на 3 см выше ключицы;

Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы легки:

Вертикальные линии на грудной клетке

Остистый отросток Th XI

Остистый отросток Th XI

Экскурсия нижнего края легких с обеих сторон = 6 см

Экскурсия грудной клетки = 5 см

Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

10. Система органов кровообращения

Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, локализован, ширина 1.5 см. Пульс на обеих руках частотой 64 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм. рт. ст.

Границы относительной тупости сердца

Границы абсолютной тупости сердца

IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

левый край грудины

в V межреберье, соответствует l.mediaclavicularis

на 1,5 см кнутри от l.mediaclavicularis

на уровне III ребра

Поперечник сердца 14 см.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 64 уд в мин.

11. Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости см. Status localis. Склеры без особенностей. Язык сухой, розовый, обложен белым налетом. Дисфагия.

Живот плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется.

При перкуссии кишечника – тимпанит. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Границы абсолютной печёночной тупости:

По l. parasternalis – верхний край 6 ребра;

По l. medioclavicularis – на 6 ребре;

По l. axillaries anterior dextra – на 7 ребре.

По l. parasternalis – на 10 ребре;

По l. medioclavicularis – по нижнему правой дуги;

По l. axillaries anterior dextra – на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;

По l. mediana anterior – на 3 – 6 см от нижнего края мечевидного отростка.

Ординаты по Курлову: 9, 8, 7 см.

Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см, поперечник – 6см.

Перистальтика кишечника- активная.

Стул: оформленный, ежедневно.

12. Мочеполовая система:

Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Перкуторно мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеиспускание свободное, безболезненное, несколько учащено.

Местный статус первичной опухоли и зон регионарного метастазирования

Слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа.

Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.

Клинический минимум: ОАК, ОАМ.

Биохимия крови: АЛТ, ACT, билирубин общий, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, К+; Na+, общий белок.

Иммуногематологическое исследование ( группа крови и резус фактор)

ИФА на сифилис -ВИЧ — Геп В — Геп С — От 07.10.2014.

Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли.

Патоморфологическое исследование биопсийного и материала.

Иммуноморфологическое исследование ( иммуноцитологическое, иммуногистохимическое исследование)

Исследование на вирус папиломы человека.

УЗИ шейных и над- подключичных л/уз( от 7.10.14)

ТИАБ увеличенного л/у шеи (от 07.10.14)

Санация полости рта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Общий анализ мочи ( 28.10.14г)

Заключение:анализ мочи без патологии.

Общий анализ крови(28.10.14)

Абсолютное количество лейкоцитов

Абсолютное количество эритроцитов

Средний объем эритроцитов

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах

Средняя концентрация гемоглобина

Абсолютное количество тромбоцитов

Процент незрелых гранулоцитов

Абсолютное количество нейтрофилов (ACN)

Кличество незрелых гранулоцитов

Заключение: клинический анализ крови без патологии.

Заключение: Биохимические показатели сыворотки крови в пределах нормы.

Иммуногематологическое исследование (28.10.14)

Прямое определение антигенов системы

Определение антигенов системы резуса

Определение антигенов системы Келл

Типирование антиэритроцитарных антител

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Суммарный фенотип эритроцитов реципиента (Международный стандарт ISBT): ARhDCceekk

Группа крови (и фенотип) реципиента согласно ГОСТ 52938-2008

C+c+E-e+Cw- K-k+ Расхождений группы крови и резуса в первичном и подтверждающем тесте не выявлено. Антиэритроцитарные антитела не выявлены. Индивидуальный подбор не требуется.

Заключение Синусовый ритм. ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

ИФА на сифилисотр.. ВИЧ — отр., Геп В— отр., Геп С— отриц. — От 07.10.2014.

УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верх/шейный л/уз справа 1,8×1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5×1,1 см, ср/шейный л/уз слева max 0,6×04 см. Над- и подключичные л/уз не увеличены.

ФГДС от 7.10: Эндоскоп с трудом проводим через рот, зав счет сдавления по задней левой стенке, осмотр данного участка затруднен биопсия. Хроническая язва с/3 тела желудка Хронический поверхностный гастрит Рубцово-язвенная деформация тела желудка. Лейкоплакия пищевода.

Цитология №29584:шейный л/уз — элементы плоскоклеточного рака, №29585 — паратрахеальный л/уз — элементы плоскоклеточного рака.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

— жалобы пациента в виде дисфагии, быстрой потери веса, утомляемости;

— учитывая данные объективного осмотра: слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет;

— наличие явлений дисфагии, кахексии, интоксикационного синдрома;

— учитывая данные инструментальных и лабораторных исследований:УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верхний шейный л/уз справа 1,8×1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5×1,1 см, средне-шейный л/уз слева max 0,6x 0,4 см.

Цитология №29584: шейный л/уз — элементы плоскоклеточного рака, №29585 — паратрахеальный л/уз — элементы плоскоклеточного рака.

На основании выше изложенного, не поддаётся сомнениям клинический диагноз: Рак ротоглотки T4N3M0.Дисфагия 2 ст, кахексия.

За время пребывания в стационаре получает инфузионную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию.

Готовится для оперативного лечения на 31.10.14г.

Операция: эндоскопическая гастростомия, в последующем, лучевая терапия.

АД 110/70 мм.рт.ст

ЧСС=РS= 68 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение снижено.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа.

Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет. Голос: сохранен.

Аускультативно: дыхание: везикулярное. Проводится во все отделы. Хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, б/б.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется. Перистальтика кишечника активная.

Стул: оформленный, ежедневно.

Почки: не пальпируются. Поколачивание по поясничной области: безболезненное.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено

Sol. Ringeri 400. 0

АД 100/60 мм.рт.ст

ЧСС=РS= 66 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст.

Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги.

Стул: оформленный, ежедневно.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено.

В результатах лабораторных исследований отклонений от нормы нет.

Sol. Ringeri 400. 0

АД 100/60 мм.рт.ст

ЧСС=РS= 68 уд в мин

Жалобы на нарушение глотания, слабость.

Состояние относительно удовлетворительное.

Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище.

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст.

Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги.

Стул: оформленный, ежедневно.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено.

Пациент проходит дообследование для оперативного лечения.

Sol. Ringeri 400. 0

Перечень практических навыков, умений, работы на муляжах, в лабораториях и отделениях областного клинического онкологического диспансера.

· Оценка стадий и распространенности процессов по TNM

· Оценка клинических групп и прогноза заболеваний

· Заполнение учетно-оперативной документации при выявлении злокачественных опухолей

· Методы физикального обследования органов и систем на тренажерах – молочные железы

· Участие в диагностических манипуляциях

· Участие в клинических разборах

· Ознакомление с высокотехнологичными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований

1. Клиническая онкология. В.Г. Черенков: медицинская книга 2010 год 3-е издание исправленное и дополненное.

2. Онкология: тайны нераспознанных диагнозов, секреты профилактики ранней диагностики рака. – Великий Новгород 2012,- 264

3. Онкология: учебник/ Ш.Х. Ганцев, В.Н. Ручкин, А.М. Ханов и др. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 516 с.

4. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва. «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ РАКА РОТОГЛОТКИИ».А. Гладилина, М.А. Шабанов, М.И. Нечушкин(© Коллектив авторов, 2003 г. УДК 616.311/.321-006.6-085)

Источники: http://medznate.ru/docs/index-27014.html, http://www.stena.ee/blog/moya-istoriya-bolezni-pod-nazvaniem-rak, http://studentmedic.ru/history.php?view=625

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *