Рак прямой кишки причины возникновения

Рак прямой кишки — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителиального слоя стенки прямой кишки. В последние годы заболеваемость ректальным раком значительно возросла, особенно в странах с развитой экономикой. Это связывают с особенностями питания: недостатоком свежих фруктов и овощей, растительной клетчатки, слабой физической активностью, употреблением белка и жиров животного происхождения в большом количестве.

Риск развития опухоли значительно возрастает к 50 годам. А у людей старше 70 лет рак прямой кишки обнаруживается в 8 раз чаще. В структуре заболеваемости мужчины болеют примерно в 1,5 раза чаще женщин. Ежегодно в мире диагностируется около полумиллиона злокачественных новообразований толстого кишечника, и 35% из них приходится на рак прямой кишки. Рак прямой кишки занимает 6-7 место в статистике всех злокачественных заболеваний.

Заболеванию могут предшествовать некоторые патологии со стороны толстого кишечника: семейный множественный полипоз, проктит или язвы прямой кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, трещины и свищи. Все фоновые заболевания ухудшают прогноз при данной патологии.

Причины заболевания

Причины возникновения рака прямой кишки разнообразны и связаны, в основном, с характером питания и наличием хронических заболеваний пищеварительной системы.

  1. Малоподвижный образ жизни.
  2. Неправильное питание (обилие жирной пищи, животных жиров, жареных блюд). Установлена определенная взаимосвязь между употреблением копченой и жареной пищи и повышением уровня заболеваемости раком прямой кишки. Канцерогены образуются при неправильной термической обработке пищи, копчении, жарении. В первую очередь, это бензпирен, который вызывает точечные мутации и транслокации, что ведет к переходу клеточных проонкогенов в активные онкогены, которые и дают начало синтезу онкопротеинов и переходу здоровой типичной клетки в раковую.
  3. Ожирение. Любое ожирение (вследствие переедания, недостаточной утилизации пищи, малоподвижного образа жизни) влияет на риск развития опухоли прямой кишки.
  4. Наследственные заболевания: семейный множественный полипоз кишечника является генетически опосредованным заболеванием. Характеризуется наличием большого числа полипов слизистой кишечника, склонных к неминуемому быстрому озлокачествлению. Вторую группу составляет синдром наследственного неполипозного рака прямой кишки. Полипы прямой кишки чаще встречаются в пожилом возрасте. Наибольший риск малигнизации у лиц с ворсинчатыми полипами или множественными.
  5. Хронические воспалительные заболевания пищеварительной системы: болезнь Крона, свищи и проктиты, неспецифический язвенный колит — не являются непосредственными факторами развития рака прямой кишки, но признаны фоновыми заболеваниями. На скорость и частоту развития рака прямой кишки влияют течение фонового заболевания и его клинические признаки. Особо высокий риск (до 50 %) у больных с язвенным колитом, имеющим стаж заболевания более 30 лет. Пациенты с болезнью Крона имеют риск возникновения злокачественного новообразования ниже, но, все же, он достигает 26%.
  6. Наследственность. У лиц с ближайшей степенью родства с пациентами, имеющими рак толстой или прямой кишки, высокая степень возникновения аналогичной патологии. Причем, факторами риска являются злокачественные опухоли любой локализации. Большой риск выявления злокачественной патологии у лиц с наследственными заболеваниями : синдромом Гарднера (симптомокомплекс: полипоз кишечника, эпидермоидные кисты, остеомы и фибромы) и синдром Тюрко (полипоз толстого кишечника в сочетании с опухолями головного и спинного мозга). Если вовремя не удалить полипы или часть кишечника, велика вероятность того, что у больного разовьется рак прямой кишки, а иногда несколько опухолей сразу
  7. Химические вещества. Работа на предприятиях с опасными химическими веществами, например , с асбестом. Доказано влияние внешних факторов на развитие рака прямой кишки, например, среди канцерогенов, поражающих стенки прямой кишки, выделены ароматические амины и углеводороды, амиды, офлатоксины и нитросоединения, продукты метаболизма триптофана и тирозина.
  8. Вирус папилломы человека.
  9. Причины заболевания среди лиц разных сексуальных меньшинств: анальный секс, гомосексуализм.
  10. Запоры.

Развитие рака прямой кишки проходит согласно основным принципам развития злокачественных опухолей: нерегулируемый рост и автономность опухоли, потеря гистотипического и органотипического строения, снижение уровня дифференцировки тканей. Но рак прямой кишки обладает некоторыми особенностями: распространяется и растет медленнее, чем опухоли желудка. Большую часть времени опухоль располагается в пределах стенки прямой кишки, за ее пределы не выходит. В самой стенке кишки рак распространяется примерно на 2-3 см от внешне видимой границы. Медленный опухолевый рост способствует развитию местного воспаления, которое может переходить на окружающие анатомические структуры и ткани. Опухоль прорастает в соседние органы в пределах границ воспалительного инфильтрата , что приводит к образованию местнораспространенных опухолевых очагов без возникновения распространенного метастазирования.

Распространение отдаленных метастазов рака прямой кишки также имеет некоторые особенности: чаще метастазы проникают в печень и лимфатические узлы, реже в другие органы, например, легкие.

Еще одним отличительной особенностью данной опухоли является мультицентрический рост и развитие синхронно и последовательно нескольких очагов опухоли в разных отделах кишечника, а так же в других органах.

Классификация опухоли

Существует несколько классификаций рака прямой кишки, основанных на форме роста и гистологической характеристике опухоли.

Сейчас наибольшее распространение получила классификация по формам роста.

  1. Экзофитная опухоль. Рост преимущественно в просвет прямой кишки (см. фото).
  2. Эндофитная опухоль. Рост опухоли происходит в толще стенки кишки (см. фото).
  3. Блюдцеобразный рост опухоли. Сочетание элементов двух видов роста опухоли в виде язвы-опухоли.

Гистологическое строение рассматривают согласно Международной классификации.

  • Аденокарцинома. Бывает высокодифференцированной, низкодифференцированной, умеренно дифференцированной.
  • Слизистая аденокарцинома (коллоидный, слизистый, мукоидный рак).
  • Перстневидноклеточный рак (мукоциллюлярный).
  • Недифференцированный рак.
  • Неклассифицируемые опухоли.
  • Плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак.
  • Железисто-плоскоклеточный рак.
  • Базалиоидный или базальноклеточный рак.

Самой распространенным злокачественным новообразованием прямой кишки, по- прежнему, является аденокарцинома, которая занимает около 80% всех злокачественных новообразований кишки.

Для врача важно знать степень дифференцировки, глубину прорастания опухоли, четкость ее границ и количество метастазов в целях определения прогноза. Более благоприятным прогнозом обладают пациенты с высокодифференцированным раком, чем с низкодифференцированным.

К опухолям с низкой дифференцировкой относят.

  1. Слизистая аденокарцинома. Характерно высокая секрециея слизи, которая скапливается в виде «озер».
  2. Мукоцелюллярный рак. Его еще называют перстневидноклеточным. Часто этот вид рака обнаруживается у молодых лиц. Опухоль характеризуется массивным внутристеночным ростом, четких границ нет, поэтому определение объема резекции часто затруднено. Перстневидноклеточный рак склонен к быстрому метастазированию, распространению на близлежащие органы, ткани, всю кишечную стенку, при этом слизистая оболочка поражается сравнительно мало. Такая клиническая картина представляет определенные трудности в рентгенологической и эндоскопической диагностике.
  3. Плоскоклеточный рак. Частая локализация — дистальный отрезок прямой кишки, реже плоскоклеточный рак локализован в других отделах кишечника.
  4. Редкий вид рака — железисто-плоскоклеточный.
  5. Недифференцированный рак. Склонен более к внутристеночному росту, что должно быть ориентиром при проведении операции.

Деление по стадиям в мировой практике принято по Dukes:

  1. Стадия А характеризуется прорастанием опухоли до подслизистого слоя (см. фото).
  2. При стадии В обнаруживается опухоль прямой кишки, прорастающая все слои.
  3. С-стадия характеризуется опухолью любых размеров, в регионарных лимфатических узлах уже есть метастазы.
  4. D-стадия уже подразумевает наличие отдаленных метастазов.

Отечественная классификация подразумевает следующие стадии рака прямой кишки:

  • 1 стадия – прорастание рака в слизистый и подслизистый слои.
  • 2 А стадия – опухоль занимает менее половины окружности кишки, за пределы стенки прямой кишки не выходит, регионарные лимфатические узлы не поражены.
  • 2 Б стадия – размер опухоли более половины окружности кишки, рак поражает всю стенку кишки, но за ее пределы не выходит, в регионарных лимфатических узлах нет метастазов.
  • 3 А стадия – размер опухоли превышает полуокружность прямой кишки, прорастает через всю ее стенку, но метастазов нет.
  • 3 Б стадия – наличие опухоли любого размера и поражения лимфатических регионарных узлов.
  • 4 стадия – наличие опухоли больших размеров, прорастает в близлежащие органы, поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, или наличие опухоли любой характеристики и метастазов.

Наиболее полную картину об опухоли дает классификация по системе TNM.

  • Т- первичная опухоль.
  • Т0- отсутствие первичной опухоли (она не определяется).
  • Тis- наличие интраэпителиальной опухоли с прорастанием в слизистую оболочку
  • Т1- опухоль проросла до подслизистой основы.
  • Т2- достигает и прорастает в мышечную стенку.
  • Т3- все слои кишечной стенки поражены опухолевыми клетками.
  • Т4- прорастание опухолью серозной оболочки и распространение на соседние ткани и органы.
  • N- характеристика регионарных лимфатических узлов.
  • N0- отсутствуют метастазы.
  • N1- метастазы обнаружены в 1- 3 регионарных лимфоузлах.
  • N2- метастазы обнаружены в 4 и более регионарных лимфоузлах.
  • M- характеристика отдаленных метастазов.
  • М0- отсутствуют.
  • М1- наличие метастазов опухоли в отдаленных лимфатических узлах.

Диагностика

Определение стадии рака прямой кишки основано на предоперационном обследовании, при интраоперационной ревизии и на данных послеоперационного исследования резецированного участка кишки с исследованием лимфатических узлов по специальной методике.

Сейчас уровень медицины позволяет выявить рак прямой кишки почти на всех стадиях.

От врача требуется соблюдение некоторых принципов диагностики заболевания:

  1. соблюдение диагностического алгоритма;
  2. использовать возможности современных методов диагностики полностью.

Схема обследования больного с предварительным диагнозом рака прямой кишки.

  1. Сбор жалоб (предполагаемые причины заболевания), анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
  2. Клиническое обследование.
  3. Пальцевое ректальное исследование.
  4. Инструментальные методы — ректороманоскопия.
  5. Клинические анализы крови и мочи.
  6. Анализ кала на наличие скрытой крови.
  7. Колоноскопическое исследование.
  8. Если результаты колоноскопии сомнительные или нет возможности ее проведения, прибегают к иригоскопии.
  9. Ультразвуковое исследования органов полости малого таза и живота.
  10. Ультразвуковое исследование эндоректальным датчиком.
  11. Взятие биоптата обнаруженной опухоли.

При опросе врач обращает внимание на симптомы, которые беспокоят пациента. Рак прямой кишки характеризуется монотонностью клинических проявлений. Большая часть жалоб пациента: наличие крови в стуле, нарушение стула, боли в области живота и прямой кишки. Нет особых специфических признаков заболевания. Эти данные необходимо учитывать врачу любой специализации, к которому обратился пациент с жалобами на дискомфорт в кишечнике, особенно, это касается пациентов старше 50 лет.

Для обнаружения рака нижнеампулярной части кишки иногда достаточно одного ректального пальцевого исследования. Но исследование вышележащих отделов невозможно без проведения перечисленных инструментальных методов. Для полноценной диагностики и получения правильных результатов обследования очень важно хорошо подготовить кишечник больного перед исследованием.

Диагностика рака прямой кишки в данное время не обходится без ультразвукового обследования. Значительный объем информации о распространении опухолевого процесса дает ультразвуковое исследование, котрое помогает оценить объем опухоли, очаги метастазов, в том числе и в печени, а также обнаружить перифокальное воспаление. Максимальный объем информации дает 4 способа ультразвукового обследования: стандартный чрезкожный, эндоскопический, эндоректальный, интраоперационный.

В запущенных ситуациях, когда рак достигает соседних тканей и органов, рекомендуется проведение компьютерной томографии и магнитнорезонансной томографии.

Прогноз заболевания рассчитывается согласно стадии рака прямой кишки.

Выживаемость в течение 5 лет достигает 90% на начальных этапах рака прямой кишки после проведения радикальной операции (1А стадия, Т,N0,M0).
Ухудшается прогноз при увеличении стадии опухолевого процесса. Если есть очаги метастазов в лимфатические узлы, то пятилетняя выживаемость не превышает 50%.

Средняя выживаемость в течение 5 лет составит не более 50 %.

Больным, перенесшим рак прямой кишки, необходимо постоянное обследование на предмет рецидива, появления отдаленных метастазов.
Врач не должен ориентироваться только на результаты осмотра и опроса больного, т.к. на начальных стадиях заболевание себя никак не проявляет.
Раз в три месяца необходимо проведение следующих методов обследования: пальцевое ректальное, ректороманоскопия, ирригоскопия. Раз в 6 месяцев проходить ультразвуковое исследование печени, органов брюшной полости и полости малого таза, рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Своевременное обращение к врачу поможет улучшить прогноз заболевания после оперативного лечения.

Из лабораторных методов целесообразно проведение анализа на обнаружение раково-эмбрионального антигена и его уровня. Онкомаркер позволяет оценить динамику лечения. Чаще онкомаркер выделяет раковая клетка, но иногда и нормальные клетки, расположенные рядом с опухолью. Целесообразно определять онкомаркер в группах риска, это поможет обнаружить рак на ранней стадии и улучшить прогноз.

Если заподозрен рецидив болезни, следует провести КТ или МРТ для уточнения диагноза.

После оперативного лечения в 85% случаев в течение последующих 2 лет у больных наблюдается развитие рецидива рака, выживаемость этой группы больных заметно снижается. В среднем нужно около 13 месяцев для появления очагов рецидива опухоли. Если метастазы или рецидивирующая опухоль были обнаружены своевременно, то проведение операции возможно у 34% пациентов. Остальная группа пациентов, к сожалению, имеет плохой прогноз и низкую выживаемость, сможет получить лишь паллиативное лечение (радио- и химиотерапия).

Профилактика рака прямой кишки сводится к правильному питанию, исключению вредных внешних факторов, а также своевременному обследованию больных с фоновыми заболеваниями кишечника.

Рак прямой кишки — это злокачественное опухолевое заболевание, развивающееся из эпителия прямой кишки (её внутренней выстилки).

Причины рака прямой кишки

Причины рака прямой кишки до конца не изучены, предполагается что это могут быть хронические воспалительные заболевания — проктиты, язвенные колиты и хронические анальные трещины. Немалую роль в развитии рака играют генетические факторы: семейный анамнез рака толстой и прямой кишки, семейный диффузный полипоз и другие. Последний характеризуется развитием множества полипов (десятков и сотен) — доброкачественных образований из слизистой оболочки толстой и прямой кишки, многие из которых быстро перерождаются в рак, в данных случаях причиной заболевания является генетическая мутация (изменения в структуре ядра клетки — хромосомах), передающаяся по наследству. На развитие рака прямой кишки могут влиять и особенности питания: избыток в рационе жирной и мясной пищи, недостаток злаков и овощей и, как следствие, нарушение стула в виде запоров. Последние, в свою очередь, приводят к раздражению слизистой прямой и толстой кишки токсичными продуктами переваривая белков и жиров и всасыванию их в кровоток. Чрезмерное питание и недостаточная физическая активность, лишний вес, могут явиться пусковым фактором в развитии опухолевой патологии кишечника.

Установлена связь чрезмерного курения и увеличением риска рака органов пищеварения. Кроме того, отмечено резкое снижение числа заболевших раком среди вегетарианцев. Так же, важен профессиональный фактор: риск заболеть есть у работников асбестовых производств и лесопилок.

Симптомы рака прямой кишки

Симптомы рака прямой кишки делятся на следующие группы:

1. Неспецифические: слабость, потеря веса, снижение аппетита и отвращение к пище, извращение вкуса и запахов, подъемы температуры тела до невысоких цифр (в пределах 37 град С).

— первым симптомом являются выделения патологических примесей при акте дефекации характерно для всех опухолей прямой кишки: слизи в умеренном или большом количестве (так как многие опухоли развиваются из слизистых желез и являются слизеобразующими), отдельно или в смеси с гноем или кровью, иногда в виде кровотечения (кровь может быть ярко-алой, если опухоль расположена в нижних отделах прямой кишки и темной — свернувшейся в виде жидкого черного стула или даже сгустков, когда опухоль находится в более верхних отделах); в некоторых случаях могут выделяться кусочки опухоли.

Часто, при кровотечениях из прямой кишки пациенты, длительно страдающие увеличением геморроидальных узлов, не обращаются к врачу, считая выделение крови симптомом геморроя. Отличить источник кровотечения можно следующим образом: при геморрое кровь появляется в конце акта дефекации на каловых массах, при опухолях прямой кишки кровь перемешана с калом, так как кровотечение возникает в результате травмирования опухоли каловыми массами;

— боль отдает в пояснице, крестец, копчик, промежность: развивается в результате прорастания опухолью внешней (серозной) оболочки прямой кишки, богатой нервными окончаниями или непосредственное вовлечение в опухолевую массу нервов и нервных стволов таза; кроме того, боль может возникать в результате воспаления окружающих опухоль тканей и органов;

— изменение формы кала — «лентовидный»;

— частые, болезненные, учащенные позывы на дефекацию;

— ощущения присутствия «инородного тела» в прямой кишке, вызванное самой опухолью;

— запоры (при опухолях верхних отделов прямой кишки): от периодических, с частотой в 1-2 дня до длительных более 1 недели, сопровождающиеся тяжестью в животе, вздутием, ноющими болями в нижних отделах живота. Пожилые люди часто не обращают внимания на данный симптом, так как с возрастом прогрессирует атония кишечника и снижение активности пищеварительных желез (желчи, поджелудочных ферментов), беспокоящая большинство пациентов и приводящая к запорам;

— при опухолях ануса и выходного отдела прямой кишки: наличие визуально определяемой опухоли в области ануса или начальных отделах прямой кишки, определяемой порой самим пациентом. Нарушение акта дефекации (недержание кала и газов) — при прорастании мышц, сужающих анальное отверстие. Недержание мочи — при прорастании мышц тазового дна и мочеиспускательного канала (мышечной основы малого таза).

3. Симптомы далеко зашедшего процесса:

— сильные практически постоянные боли в нижних отделах живота;
— выделение кала при мочеиспускании или из влагалища у женщин в покое (при прорастании опухолью мочевого пузыря и образовании свищевого хода между просветом кишки и мочевым пузырем или влагалищем), следствие этого — хроническое воспаление слизистой мочевого пузыря (цистит) и женских половых органов, воспаление может подниматься по мочеточникам до почек;
— выделение мочи из прямой кишки в покое или при акте дефекации (при прорастании опухолью стенки мочевого пузыря).

На рисунках представлена анатомия (отделы) прямой кишки снаружи и изнутри.

Выделяют следующие формы роста опухоли прямой кишки:

— в просвет кишки (имеется опухолевый компонент в просвете кишки – эндофитные, от латинского «эндо»-внутрь);

— в сторону жировой клетчатки и органов малого таза (как такового внешнего компонента опухоли нет, она формирует единую массу с окружающими тканями — экзофитные, от латинского «экзо» — наружу).

Различают следующие стадии рака прямой кишки:

1. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, занимает не более 1/3 части кишки, нет метастазов;
2. Опухоль до 5 см (более 1/3 кишки); б- опухоль с метастазами в окружающие лимфатические узлы;
3. Больше половины окружности или длинны кишки; б- с метастазами в лимфатические узлы;
4. Опухоль прорастает соседние органы: матку, влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, или кости таза.

Опухоль примой кишки, как и любая злокачественная опухоль, метастазирует в другие органы.

Метастазы — это отсевы из основной опухоли, имеющие её структуру и способных расти, нарушая функцию тех органов где они развиваются. Появление метастазов связано с закономерным ростом опухоли: ткань растет быстро, питания хватает не всем ее элементам, часть клеток теряет связь с остальными, отрывается от опухоли и попадает в кровеносные сосуды, разносится по организму и попадает в органы с мелкой и развитой сосудистой сетью (печень, легкие, головной мозг, кости), оседают в них из кровотока и начинают расти, образуя колонии — метастазы. В некоторых случаях метастазы могут достигать огромных размеров (более 10 см) и приводить к гибели больных от отравления продуктами жизнедеятельности опухоли и нарушения работы органа.

Рак прямой кишки первым делом метастазирует в близлежащие лимфатические узлы — расположенные в окружающей кишку жировой клетчатке таза и по ходу питающих её сосудов, при опухолях ануса метастазы могут быть в паху. Из отдаленных органов на первом месте по частоте поражения стоит печень, это связано с особенностями системы кровоснабжения прямой кишки: от верхних отделов кровь оттекает непосредственно в печень и метастазы оседают в ней, как в естественном фильтре. На втором месте по частоте метастазирования стоят легкие, кровь от нижних отделов прямой кишки оттекает в систему нижней полой вены (центральной вены брюшной полости), а оттуда прямиком в сердце и легкие. Кроме того, метастазами могут поражаться кости, серозная выстилка брюшной полости и другие органы. Если метастазы единичны возможно их удаление — это дает больше шансов на излечение. Если же они множественные — только поддерживающая химиотерапия.

Кроме рака в прямой кишке могут развиваться и другие злокачественные опухоли:

• меланомы — высокозлокачественные опухоли из пигментных клеток;
• саркомы — опухоли из мышечной, кровеносной или лимфатической ткани.

Обследование при подозрении на рак прямой кишки

При подозрении на опухоль прямой кишки первым делом выполняются следующие приемы обследования:

— пальцевое исследование прямой кишки — очень важный метод; опытный доктор этим нехитрым приемом может обнаружить опухоль находящуюся на расстоянии до 15 см от анального отверстия. Посредством этого исследования определяют: место нахождения опухоли (по какой стенке — передней, задней, боковой), размеры опухоли и степень перекрывания ею просвета кишки, вовлечение других органов (мягких тканей малого таза, влагалища). Данное исследование должен выполнять любой врач пациенту с жалобами на нарушение дефекации, стула или боли в прямой кишке. Техника выполнения заключается в следующем: пациент принимает коленно — локтевое положение (опирается соответственно на колени и на локти) или ложится на левый бок с согнутыми к животу ногами, врач вводит указательный палец в анальное отверстие и исследует внутренний рельеф прямой кишки.

— ректороманоскопия (от латинского «ректус» — прямая кишка): осуществляется с помощью специального аппарата, который вводится в прямую кишку на расстояние до 50 см, с его помощью врач визуально осматривает слизистую кишки и берет на исследование кусочки с подозрительных участков. Довольно болезненная и неприятная процедура, но совершенно необходима при подозрении на рак прямой кишки.

— ирригоскопия — старый, но проверенный метод, введение в толстую кишку контрастной жидкости посредством клизмы с последующими рентгеновскими снимками сразу же и после опорожнения кишечника, при необходимости можно заполнить кишку воздухом — так называемое двойное контрастирование. Метод используется для выявления рака других отделов кишечника, при подозрении на сочетание нескольких опухолей, у ослабленных и пожилых пациентов, у которых невозможно выполнение эндоскопических обследований. Метод потерял свою роль при появлении фиброколоноскопии.

— фиброколоноскопия — это эндоскопический метод исследования (осмотр слизистой всего толстого кишечника изнутри), самый эффективный и надежный метод исследования. Позволяет установить точное местонахождение опухоли, взять кусочки для исследования под микроскопом, удалить небольшие опухоли без разрезов (доброкачественные — полипы);

На фотографиях представлены опухоли толстой кишки – вид через фиброколоноскоп

— внутривенная урография — при подозрение на прорастание опухоли в мочеточники, мочевой пузырь;

— ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза: используется для выявления отдаленных метастазов в других органах и близлежащих лимфатических узлах, при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцита), позволяет оценить ее количество.

— компьютерная томография брюшной полости и малого таза — метод эффективен для выявления прорастания опухоли в другие органы, сообщения между органами (свищей) по которым поступает моча и кал, метастазов в близлежащих лимфатических узлах и других органах брюшной полости, протяженности опухоли;

— лапароскопия — хирургическое вмешательство, через проколы в брюшной стенке вводится камера и осматриваются различные отделы и органы брюшной полости при подозрение на распространенный процесс — метастазы по брюшине и в печени.

— в последнее время появился новый анализ крови на онкомеркеры — белки, вырабатываемые только опухолью и отсутствующие в здоровом организме. Для рака кишечника онкомаркеры носят название Са 19.9 и раково-эмбриональный антиген, но они обладают крайне низкой диагностической ценностью, в связи с чем используются редко.

Лечение рака прямой кишки

Главным в лечении рака прямой кишки безусловно является хирургический метод — удаление пораженного опухолью органа. Любое другое лечение дает поддерживающий, временный эффект.

Возможны различные варианты операции:

1. органосохранная — то есть удаление пораженной кишки как можно ниже и формирование герметичной кишечной трубки на более низком уровне в глубине таза, такая операция возможна только при расположении опухоли в верхних и средних отделах прямой кишки. Носит название резекция прямой кишки.

2. Удаление всей прямой кишки с перемещением в её ложе части вышележащих здоровых отделов и формированием «искусственной» прямой кишки с сохранением сфинктера. Данная операция возможно при наличии длинной нисходящей кишки при определенных условиях ее кровоснабжения. Носит название резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал.

Другие возможные операции имеют одну общую черту: их результатом является выведение искусственного ануса на живот (колостома).

3. Удаление всей прямой кишки с опухолью и окружающей клетчаткой и лимфоузлами в ней, без сохранения анального сфинктера и с выведением колостомы.

4. Удаление только опухоли с заглушением выводного отдела кишки (зашивается наглухо) и выведением колостомы. Применяется у ослабленных, пожилых больных с осложнениями (кишечная непроходимость). Операция носит название по имени разработавшего её хирурга — операция Гартмана.

5. Выведение колостомы без удаления опухоли — выполняется при 4 стадии опухолевого процесса при угрозе осложнений (для устранения кишечной непроходимости). Применяется только с целью продления жизни.

6. Комбинация нескольких операций — удаление прямой кишки с частью или полностью с другими органами при их прорастании опухолью (удаление стенки мочевого пузыря, матки, влагалища), единичных метастазов в печень.

Кроме того, для опухолей прямой кишки с успехом используется лучевая терапия.

Лучевое лечение — это радиационное облучение на специальном аппарате в малой дозе ежедневно в течение около 1 месяца, губительно действующее на опухолевые клетки. Данный метод может применяться как до операции с целью уменьшения опухоли в размерах и перевода неудалимой опухоли в удалимое состояние, так и после операции при выявленных метастазах в близлежащие к органу лимфатические узлы с целью предотвратить возврат заболевания. Может использоваться как внешнее облучение так и внутреннее (введение датчика в прямую кишку) или их комбинация. Внутреннее облучение менее губительно действует на окружающие ткани и органы, в меньшей степени повреждая их.

В пожилом возрасте и при наличии противопоказаний к операции на прямой кишке по состоянию пациента или сердечной патологии облучение опухоли может использоваться как самостоятельный метод лечения, безусловно уступающий хирургическому, но дающий хорошие результаты.

В некоторых случаях при сильных болях и воспалении при невозможности удалить опухоль применяется небольшая доза облучения для снятия тягостных симптомов и облегчения жизни пациента.

При выявлении большого количества метастазов в окружающих кишку лимфатических узлах обязательно требуется химиотерапия. Так же она применяется при выявлении множественных метастазов в другие органы, которые невозможно удалить хирургическим путем. Химиотерапия — это внутривенное введение различных токсических синтетических веществ, губительно действующих на опухолевые клетки. В некоторых случаях назначаются те же препараты, но в таблетированных формах с лучшем усвоением и меньшим количеством побочных эффектов. Данное лечение применяется курсами от 4 раз и более. Химиотерапия призвана уменьшить метастазы в размерах, снять тягостные симптомы, продлить жизнь.

Реабилитация после операции

Особенностями восстановительного периода у пациентов после операций на прямой кишке могут заключаться в следующем: ношение бандажа (специальный компрессионный пояс), призванное уменьшить напряжение мышц брюшного пресса и снизить внутрибрюшное давление, что создает наилучшие условия для заживления послеоперационной раны; активное поведение после операции — вставание на 5-7 сутки, ходьба до туалета, на процедуры самостоятельно; щадящее питание — ограничение жирной и трудноусвояемой пищи, овощей и фруктов, включается в питание: злаки (каши), бульоны, молочные продукты — кефиры, ряженка, йогурты, детское питание.

В длительные сроки после операции важным является нормализация стула: могут беспокоить поносы, закономерное следствие уменьшения размеров кишечной трубки связанное с удалением её части, этого не надо бояться, в скором времени организм адаптируется к новому состоянию и стул вновь придет в норму; так же пациенты не должны допускать длительных запоров, что травмирует слизистую оболочку тонкой кишки, всасываются отработанные токсичные продукты из её просвета. Для пациентов с выведенной колостомой важным является ношение калоприемника (пакета для сбора кала на липкой ленте), к нему приступают не менее чем через месяц после операции, после заживления раны и приживления колостомы.

Существуют различные приспособления для снижения негативных явлений (выделения стула) у пациентов с колостомами: специальные мышечные тренировки для формирования как бы мышечного жома из брюшного пресса, перекрывающего стому в течении дня, клапанов — пробок, вводимых в просвет колостомы и так далее.

Лечение «народными» средствами пациентов, страдающих раком прямой кишки, не имеет какого либо эффекта, здесь главное не навредить, то есть не использовать отравляющие и токсические вещества (мухомор, чистотел, болиголов и другие), применение которых может усугубить состояние пациента. С профилактической целью против появления метастазов ни одно из «народных» средств результатов не дает.

Осложнениями рака прямой кишки могут быть:

— в первую очередь, кишечная непроходимость, перекрывание опухолью просвета кишки и задержка стула, вплоть до полного прекращения отхождения стула и газов, что в сою очередь, опасно разрывом стенки кишки от её переполнения и нарушения питания при сдавлении каловыми массами с излиянием содержимого толстой кишки и развитием калового перитонита (воспаления серозной оболочки брюшной полости) — тяжелого осложнения практически в 100% приводящего к смерти.;
— кровотечение из опухоли — может быть незначительным и определяться только лабораторными анализами (реакция Грегерсена устарела) до массивных, способных приводить пациента к гибели от потери крови и анемии;
— истощение (раковая интоксикация) организма – в далеко зашедших стадиях, возникает в результате отравления организма токсичными продуктами разрушения опухоли.

Профилактика рака прямой кишки заключается в ежегодном прохождении обследования: пальцевого исследования прямой кишки и фиброколоноскопии у всех лиц старше 50 лет; своевременное лечение заболеваний прямой кишки (анальных трещин, проктитов), отказ от курения, нормализация рациона питания, здоровый образ жизни.

Прогнозы и выживаемость при раке прямой кишки.

Около 25% пациентов, страдающих раком толстой и прямой кишки, на момент выявления уже имеют отдаленные метастазы, то есть у каждого третьего больного. Лишь у 19% больных рак диагностирован на 1-2 стадиях. Только 1,5 % опухолей выявляют при профилактических осмотрах. Большая часть новообразований кишки приходится на 3 стадию. Еще у 40- 50% с впервые диагностированными опухолями толстой кишки развиваются отдаленные метастазы.

Пятилетняя выживаемость при раке кишечника составляет не более 60%. Рак ободочной и прямой кишки является одной из наиболее частых причин смерти от рака.
Рак толстой и прямой кишки чаще встречается в экономически развитых странах: США, Канаде, Японии. Отмечается резкий рост рака толстой кишки в России.
В России показатель заболеваемости раком толстой кишки приближается к 16 на 100 тысяч населения, максимальные уровни этого показателя отмечены в Санкт- Петербурге и в Москве.

Опухоли кишечника за последнее время вышли на 3-е место у мужчин и на 4-е место у женщин по частоте встречаемости, на 5-ом месте находится рак прямой кишки.

Пик заболеваемости приходится на возрастной период 70-74 года и составляет 67,1%.

Частота прогрессирования заболевания в виде появления отдаленных метастазов зависит от стадии заболевания:

1. Стадия: Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, занимает не более 1/3 части кишки, нет метастазов; выживаемость пациентов приближается к 80%.
2. Стадия: Опухоль до 5 см (более 1/3 кишки); б- опухоль с метастазами в окружающие лимфатические узлы; выживаемость составляет не более 60%
3. Стадия: Больше половины окружности или длинны кишки; б- с метастазами в лимфатические узлы;
4. Стадия: Опухоль прорастает соседние органы: матку, влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, или кости таза.
При двух последних стадиях прогноз очень плохой, 5-и летняя выживаемость составляет не более 10- 20 %. При 4 стадии 5 лет не переживает ни один пациент.
Раннее выявление опухоли сопровождается 15- кратным увеличением выживаемости.

Консультация врача по теме рак прямой кишки:

Вопрос: Обязательно ли при раке прямой кишки выведение колостомы на живот?
Ответ: Не всегда, это зависит от уровня расположения опухоли (ближе к выходному отделу), а так же от возраста пациента и уровня его восстановительных возможностей. У молодых и относительно здоровых пациентов стремятся сохранить естественный ход кишечной трубки без выведения колостомы, в то время как у пожилых пациентов такие операции не оправданы, так как их восстановительные способности значительно снижены.

Вопрос: Как часто встречается рак прямой кишки?
Ответ: Опухоли толстой и прямой кишки стоят на 3 месте среди всей опухолевой патологии и смертности среди пациентов. У мужчин — после рака легкого и предстательной железы, у женщин — после рака молочной железы и женских половых органов (матки и яичников).

Вопрос: Какой контингент людей чаще всего болеет раком прямой кишки?
Ответ: В большинстве своем — это пожилые и старые люди ( после 60-70 лет). Более молодые пациенты болеют при наличии в семейном анамнезе рака толстой кишки, женских половых органов и молочной железы, а так же диффузного кишечного полипоза.

Рак прямой кишки – это злокачественная опухоль дистального отдела толстого кишечника эпителиального происхождения. Клинически проявляется наличием патологических примесей в кале (слизи, крови), кровотечением из прямой кишки, болью в крестце и промежности, слабостью, похуданием, анемией. Методами диагностики являются исследование кала на скрытую кровь, определение лабораторных маркеров, ректороманоскопия, биопсия с морфологическим исследованием. Лечение хирургическое (резекция или экстирпация прямой кишки), с возможным назначением химиотерапии при метастазах рака в регионарные лимфатические узлы.

Общие сведения

Рак прямой кишки – различные по гистологическому строению и локализации злокачественные новообразования прямой кишки. Среди злокачественных поражений ЖКТ данная патология составляет 45%; вместе с тем, 70% случаев рака толстого кишечника локализуется именно в его дистальном отделе. Заболевание чаще встречается в странах с западным характером питания и реже в — Азии и Африке.

Рак прямой кишки в полтора раза чаще возникает у мужчин, риск его развития повышается с возрастом, в группу риска входят лица старше сорока лет. Предположительно это связано с возрастными изменениями в эпителиальных клетках внутрикишечной выстилки. Несмотря на доступность прямой кишки для осмотра и исследования, большинство случаев рака данной локализации диагностируется уже на поздних сроках, когда радикальные методы лечения оказываются малоэффективными. Пятилетняя выживаемость при раке прямой кишки составляет 40-60%, что обусловливает актуальность данной проблемы для специалистов в области практической онкологии и проктологии.

Отмечена зависимость развития рака прямой кишки от особенностей питания. Болезнь чаще встречается у людей, употребляющих пищу, богатую жирами и бедную растительной клетчаткой. Рацион питания, перегруженный мясными продуктами, способствует возникновению злокачественных образований в толстом кишечнике. Кроме того, факторами, повышающими риск развития раковой опухоли, являются хронические воспалительные заболевания толстого кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, врожденные патологии (семейный диффузный полипоз, ферментные недостаточности). Обменные заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение) также являются канцерогенными факторами.

Полипы прямой кишки являются одним из распространенных предраковых состояний, озлокачествляющиеся приблизительно в 4% случаев (риск озлокачествления прямо пропорционален размеру и распространенности полипов), в особенности опасен в отношении малигнизации семейный полипоз. Наследственный фактор также играет определенную роль в заболеваемости раком прямой кишки. Увеличивают риск развития злокачественного процесса и снижают вероятность благоприятного исхода при лечении курение и злоупотребление алкоголем.

Классификация

Рак прямой кишки классифицируется согласно международной классификации TNM, где T – размер опухоли и степень поражения ею стенки кишки, N – поражение регионарных лимфоузлов, а M – наличие метастазов в отдаленных органах.

Помимо этого, в нашей стране нередко применяется классификация рака по стадиям (I; IIa; IIb; IIIa; IIIb; IV) в зависимости от величины опухоли, степени прорастания ею стенки кишечника и окружающих тканей, имеющихся метастазов. Окончательный диагноз рака прямой кишки осуществляется после хирургического удаления и цитологического исследования опухоли и лимфатических узлов.

Симптомы рака

Чаще всего ранние стадии рака прямой кишки протекают без клинической симптоматики, что значительно затрудняет диагностирование и своевременное выявление злокачественного процесса. Со временем прогрессирование опухоли начинает проявляться разнообразными симптомами. Самые распространенные проявления: нарушение дефекации (запоры или поносы), кишечная непроходимость, кровотечение из заднего прохода, примесь крови в кале, анемия неясной этиологии, боль внизу живота, «ленточный» («карандашный») стул. По мере развития онкологического процесса усиливается выраженность общей симптоматики, включающей отсутствие аппетита, общую слабость, недомогание, потерю веса вплоть до кахексии.

Осложнения

Рак прямой кишки осложняется кровотечением, а при регулярных потерях крови – анемией, снижением массы тела вплоть до истощения. Пациенты с онкологическими патологиями поздних стадий страдают от интоксикации организма продуктами некроза опухолевой ткани. Рак прямой кишки может способствовать развитию инфекционного воспаления. Химиотерапия способствует развитию таких побочных эффектов как облысение, слабость, потеря аппетита, диарея, тошнота.

Диагностика

Диагностика рака прямой кишки предполагает опрос больного, выявление жалоб, сбор анамнеза. При этом обращают внимание на канцерогенные риски, имевшие место опухолевые образования и семейный онкоанамнез. Лабораторные методы включают общий и биохимический анализ крови, тестирование на онкомаркеры, копрограмму.

Для раковых опухолей прямой кишки характерно выявление ракового эмбрионального антигена и онкомаркера СА-19-9. Выявление онкомаркеров может также свидетельствовать о неспецифическом язвенном колите, доброкачественных опухолях. Концентрация эмбрионального ракового антигена повышается у заядлых курильщиков.

К инструментальным методам диагностики опухолей толстого кишечника относится ректороманоскопия (обследуется внутренняя стенка прямой и сигмовидной кишки), колоноскопия (эндоскопическое исследование всего толстого кишечника), ирригоскопия (рентгенографическое исследование толстого кишечника с контрастным веществом). Эндоскопические методики позволяют подробно изучить состояние слизистой оболочки кишечной стенки, имеющиеся опухолевые образования, произвести биопсию для последующего гистологического и цитологического исследования. Диагностика рака прямой кишки производится только на сновании обнаружения раковых клеток при цитологическом исследовании биоптата.

Кроме того, обнаружить опухолевое образование в кишечнике возможно с помощью ультразвукового исследования (для обследования прямой кишки производят интраректальное УЗИ), магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Спиральная компьютерная томография (МСКТ) применяется для исследования органов и систем на предмет выявления метастазов, а так же позволяет осуществить прицельную биопсию печени при наличие в ней сомнительных в отношении метастазирования участков.

Методикой с высокой степень специфичности в отношении выявления метастазов является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Методика заключается в ведении в организм позитрон-излучающих изотопов и сканирование их распределения в тканях. Пораженные злокачественными клетками ткани склонны накапливать радиоизотопы и определяться при сканировании в виде участков с повышенным излучением. Ангиографию производят для визуализации сосудистой сети перед операцией (во избежание постоперационных осложнений и массированных кровотечений).

Лечение рака прямой кишки

Основной методикой лечения данного злокачественного новообразования является хирургическое удаление опухоли, прилежащих тканей и лимфоузлов. Выбор методики осуществляется хирургом-онкологом в зависимости от стадии заболевания, размера опухоли, степени поражения метастазами лимфатических узлов и других органов и тканей.

Удаление полипа прямой кишки часто выполняется в процессе проведения колоноскопии методом электрокоагуляции. Если при последующей гистологии тканей полипа обнаруживают злокачественные клетки, которые однако не распространяются на основание полипа, лечение на данном этапе можно считать достаточно полным. Однако такой подход можно считать оправданным только на начальной стадии болезни. В большинстве случаев рака прямой кишки требуется радикальная резекция или экстирпация (полное удаление) прямой кишки с наложением постоянной колостомы, иногда — последующей реконструктивной операцией.

При выявлении рака на поздних стадиях с глубоким прорастанием в окружающие ткани и присутствием множественных метастазов, производят паллиативную операцию: удаление опухоли для освобождения просвета кишечника и облегчения состояния пациента. Излечение на поздних стадиях раковых опухолей невозможно. В онкологической практике в большинстве случаев хирургическое удаление опухоли сочетают с химиотерапией или радиолучевой терапией для профилактики рецидивирования и подавления распространения злокачественных клеток.

Метод химиотерапевтического лечения подразумевает использование лекарственных препаратов, подавляющих рост злокачественных клеток. К сожалению, цитотоксические препараты, применяющиеся при химиотерапии, недостаточно специфичны в отношении раковых клеток и такое лечение имеет массу побочных эффектов. Однако комбинированное применение химиотерапии и хирургического лечения при своевременно выявленном раке прямой кишки дает заметный положительный эффект и значительно снижает риск рецидива заболевания, увеличивая выживаемость пациентов.

Лучевая терапия при раке прямой и толстой кишки иногда применяется в качестве дополнительной меры профилактики рецидивов после оперативного удаления опухоли, а также может использоваться для уменьшения размеров образования и облегчения симптоматики.

Прогноз и профилактика

Выявление и удаление рака прямой кишки на ранних стадиях способствует 5-летней выживаемости в 90% случаев. Однако, только 39% выявленных колоректальных злокачественных опухолей находятся на пригодной для успешного излечения стадии, в остальных случаях, даже с применением паллиативного удаления опухоли, прогноз неблагоприятен. Если в течение 5-ти лет после удаления опухоли не отмечено ее рецидива, то подтверждают выздоровление. Рак IV стадии излечению не подлежит.

Профилактические меры включают регулярное обследование лиц, входящих в группу риска (люди старше 50 лет, больные с хроническими заболеваниями толстого кишечника). Особое внимание уделяется пациентам с полипами толстого кишечника. В скрининговые мероприятия входят: ежегодный анализ кала на скрытую кровь, сигмоидоскопия каждые 5 лет, каждые 10 лет – колоноскопия. Лица, страдающие семейным полипозом, подлежат обследованию каждые 2-3 года. План обследования граждан, входящих в группу онкологического риска, обсуждается с врачом индивидуально.

Общие меры профилактики рака прямой кишки включают активный образ жизни, правильное сбалансированное питание, богатое растительной клетчаткой без перегруженности животными жирами, отказ от курения и злоупотребления алкогольными напитками, своевременное выявление и лечение заболеваний, провоцирующих развитие злокачественных опухолей.

Источники: http://enterolog.ru/tolstaya-kishka/pryamaya/rak/, http://medicalj.ru/diseases/cancrology/666-rak-prjamoj-kishki-simptomy-lechenie, http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_proctology/colon-cancer?PAGEN_2=2#proc

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *