Рецидивы рака мочевого пузыря

Частота местных рецидивов РМП после проведенного лечения, по данных разных авторов, составляет 50–95 % [1]. Долгие годы стандартом оказания медицинской помощи больным с мышечно-инвазивным РМП была цистэктомия. Цистэктомия является травматичной операцией, а пожилой и старческий возраст больных, наличие выраженной сопутствующей патологии часто ограничивают возможности и объем оперативного вмешательства, также немаловажное значение имеет отказ части больных от этого вида хирургического лечения [4].

Учитывая тот факт, что в последние годы изменилось отношение к вопросам качества жизни, то в настоящее время большое значение уделяется органосохраняющему лечению при инфильтративных формах опухолей мочевого пузыря – трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря в сочетании с адъювантной химиолучевой терапией [2, 7, 8, 10].

Поверхностный РМП среди злокачественных новообразований мочевого пузыря встречается в 80 % случаев. Частота рецидивов заболевания при этой форме РМП колеблется от 56,0 % до 65,5 % при I стадии заболевания, от 31,5 % при Т2а до 70,1 % – при T2b стадии [2, 5].

Возникновение рецидивов РМП после проведенного лечения зависит от многих факторов, среди которых наиболее значимыми являются: стадия процесса, величина опухоли и мультицентричность ее роста [1, 3, 7, 9].

Основными методами диагностики местных рецидивов РМП после окончания лечения являются цистоскопия и цитологическое исследование промывных вод мочевого пузыря. Диагностическая точность традиционного цитологического исследования в диагностике РМП невелика и составляет не более 40–54 % [1].

Для РМП характерна высокая частота рецидивов и прогрессии опухоли, что предполагает длительное наблюдение за больным, включающее проведение лабораторных и инструментальных методов исследований. В связи с этим совершенствование существующих методов своевременной диагностики рецидивов РМП остается актуальной задачей, решение которой позволит улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных [3]

Цель исследования – изучение частоты и сроков рецидивирования РМП после проведенного лечения и оценка эффективности использования метода жидкостной цитологии в своевременной диагностике местных рецидивов этого заболевания.

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное изучение данных 627 больных РМП I–IV стадий, проходивших лечение в ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» (г. Краснодар) в 2008–2010 гг.

Больные были разделены на две группы в зависимости от стадии первичной опухоли. В первую группу вошли 528 (84,2 %) пациентов, проходивших лечение по поводу поверхностного РМП (Tis–T1N0M0 стадии), подвергнутых органосохраняющему лечению. Во вторую группу – 99 (22,8 %) больных, лечившихся по поводу инвазивного РМП (II–IVстадий), которым была выполнена резекция мочевого пузыря или цистэктомия.

При проведении стадирования первичного опухолевого процесса использовалась Международная классификация злокачественных опухолей TNM 7-го пересмотра (2009), в рубрике С67 мочевой пузырь.

В каждой группе больных изучены частота и сроки возникновения рецидивов в течение трех лет.

С целью улучшения цитологической диагностики местных рецидивов РМП за период 2011–2013 гг. в ГБУЗ «Онкологический диспансер № 3» (г. Новороссийск) былои обследованы 173 больных РМП после проведенного лечения (комплексного или комбинированного) с использованием эндоскопического (фиброцистоскопия) и цитологического (жидкостная цитология и традиционное исследование) методов.

Всем обследуемым выполняли цистоскопию гибким фиброцистоскопом Karl Storz (Германия). Перед проведением цистоскопии выполняли общие клинические обследования, позволяющие определить противопоказания к проведению внутрипузырного инвазивного вмешательства и необходимые мероприятия по подготовке пациента к фиброцистоскопии. После окончания фиброцистоскопии получали спиртовой смыв мочевого пузыря по методу В.Т. Кузьмина (1963), делили его на две порции, одну из которых исследовали традиционным цитологическим методом, другую – методом жидкостной цитологии. При выполнении жидкостной цитологии полученный смыв центрифугировали на центрифуге «Эликон ЦЛМН-Р10-01» при скорости 1 500 об/мин в течение 10 мин. Из полученного клеточного осадка готовили традиционные цитологические препараты. При выполнении жидкостной цитологии к клеточному осадку в объеме 100–400 мкл добавляли 4 мл питательной среды 199 для получения клеточной суспензии. Клеточную суспензию цитофугировали в CytoFuge 2 (Stat Spin, США) при скорости 1 000 об/мин в течение 8 мин. Полученные монослойные препараты высушивали на воздухе. Фиксацию препарата проводили фиксатором Май-Грюнвальда, окраску – по методу Романовского-Гимзе автоматизированным методом на универсальном настольном роботе Shandon Varistain Gemini ES (Англия), обеспечивающем быстрое и одновременное окрашивание большого количества цитологических препаратов. Микроскопирование цитологических препаратов проводилось под иммерсионной системой с использованием видеомикроскопа МС 1000 (LCD), Австрия (окуляр 10х, объектив 100х, увеличение 1000). Видеомикроскоп МС (LCD) со встроенной электронной системой, жидкокристаллическим сенсорным дисплеем, позволяющим проводить просмотр изображения в реальном времени. Результаты микроскопирования фотографировались и сохранялись на CD Cart, что позволило составить фотоархив микропрепаратов.

Была проведена сравнительная оценка эффективности метода жидкостной цитологии и традиционного цитологического исследования путем сопоставления полученных результатов.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст 627 больных РМП колебался от 49 до 79 лет. Средний возраст составил 63,2 ± 1,8 года. По полу больные распределились следующим образом: мужчин – 559 (89,2 %), женщин – 68 (10,8 %) (соотношение 8:1).

У 528 больных поверхностным РМП была выполнена ТУР мочевого пузыря с последующей внутрипузырной химиотерапией (ВПХТ). При инвазивном РМП выполнены следующие виды лечения: 18 пациентам – резекция мочевого пузыря с последующей ВПХТ, 27 – резекция мочевого пузыря с последующей лучевой терапией, 42 – резекция мочевого пузыря с последующей химиолучевой терапией и 12 больным проведена цистэктомия.

У пяти пациентов из группы больных с проведенным лечением в объеме резекции мочевого пузыря с последующей лучевой терапией в лечении применяли препарат УРО-БЦЖ. Инстилляции проводили в течение шести недель.

В следующей группе больных с резекцией мочевого пузыря и последующей ВПХТ (четырем больным из 18) сразу после ТУР мочевого пузыря в мочевой пузырь вводили 50 мг доксорубицина или цисплатина, а через 3 недели проводили БЦЖ-терапию.

Большинство больных инвазивным РМП имели выраженную сопутствующую соматическую патологию, препятствующую проведению радикальной операции, а часть пациентов отказалась от цистпростатэктомии. Комплексное лечение в этих случаях включало проведение органосохраняющего хирургического вмешательства в объеме ТУР-опухоли мочевого пузыря, химиотерапии и/или дистанционной лучевой терапии.

Частота рецидивов РМП (через 36 месяцев наблюдения) в зависимости от стадии первичной опухоли

Рак мочевого пузыря относится к наиболее часто рецидивирующим опухолям. Даже при применении самых современных методов лечения риск рецидива при раке мочевого пузыря диагностируют у 75% пациентов с инвазивными формами опухоли.

Большинство рецидивов выявляются в первые 5 лет после проведения ТУР (трансуретральной резекции).

Основным методом лечения рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря.

Для уменьшения вероятности рецидива опухоли с высокой степенью злокачественности и распространенные опухоли подвергаются дополнительному лечению после проведения ТУР – химиотерапии и иммунотерапии.

Так, использование ранней интравезикальной химиотерапии в первые несколько часов после операции по удалению опухоли позволяет существенно снизить вероятность рецидивов в первые 2 года после операции. Лечение вакциной БЦЖ (иммунотерапия) также уменьшает риск рецидива заболевания, поскольку снижает вероятность проникновение клеток опухоли в мышечный слой.

Уменьшению рисков рецидивов способствует также использование новых лечебно-диагностических технологий. Например, с помощью флуоресцентной цистоскопии удается чаще распознавать плоский рак, в результате больным назначается более эффективное лечение. Благодаря этому снижается риск повторного развития опухоли и улучшается прогноз для пациента.

Причины рецидива

К факторам, предрасполагающим к развитию рецидива рака мочевого пузыря, относят:

— непроведение эффективного лечения первичного рака,
— поздняя стадия рака,
— большой размер опухоли,
— множественные опухоли,
— высокая степень злокачественности (низкодифференцированная карцинома).

Важным показателем для онколога является продолжительность периода, прошедшего до развития повторного заболевания. Чем раньше развился рецидив, тем более агрессивной и опасной является опухоль. Особенно высокий риск прогрессии у новообразований, развивающихся в первые 3-6 месяцев после лечения.

Симптомы рецидива рака мочевого пузыря

При рецидиве рака мочевого пузыря больной обычно наблюдает возвращение симптомов, присущих этому заболеванию. Основной из них – гематурия – обнаружение в моче примесей крови. Примесь крови обычно бывает незначительной, может не обнаруживаться глазом и определяться только после анализа мочи.

При присоединении цистита может наблюдаться учащенное мочеиспускание, сопровождающееся болезненными ощущениями. Постепенный рост опухоли также приводит к учащению мочеиспускания из-за уменьшения емкости мочевого пузыря. Появляются боли в нижней части живота, сначала эпизодические, а затем приобретающие постоянный характер.

К местным признакам болезни добавляются общие, характерные для любого вида рака, – слабость, упадок сил, плохой аппетит, депрессия.

При подозрении на рецидив рака мочевого пузыря необходимо незамедлительно провести диагностическое обследование, в котором ведущая роль отводится УЗИ, цистоскопии и цитологическому исследованию мочи. Для выявления метастазов используют КТ органов брюшной полости и таза, а также органов грудной клетки.

Варианты лечения

Выбор тактики лечения рецидива рака мочевого пузыря осуществляется с учетом многих факторов, основные из которых: характер лечения первичного рака, стадии рака и степени его злокачественности, локализация опухоли и др.

При обнаружении рецидива может быть проведена повторная ТУР мочевого пузыря. Чаще (особенно при высоком риске прогрессии опухоли или при тотальном поражении органа) назначается более активное лечение – радикальная цистэктомия, предполагающая удаление мочевого пузыря и создание новых путей оттока мочи с использованием тканей толстого кишечника.

Если по каким-либо причинам (например, из-за тяжелого состояния больного) хирургическая операция не может быть выполнена, возможно проведение химиотерапии. Наилучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевой терапией.

Лучевая терапия может также применяться с паллиативной целью при диссеминированном процессе (метастатическом поражении нерегионарных лимфоузлов, головного мозга, костей скелета). Паллиативное лечение назначается с целью уменьшить симптомы заболевания и облегчить состояние больного.

Согласно статистике, при рецидиве рака мочевого пузыря у больных с метастазами только в лимфоузлах лечение способно существенно увеличить продолжительность жизни – у 25% таких пациентов продолжительность жизни более 5 лет после постановки диагноза. У большинства больных с отдаленными метастазами продолжительность жизни в среднем составляет два года после диагностики рецидива.

Профилактика рисков рецидивов

После проведения операции (трансуретральной резекции) для контроля прогрессии онкологического процесса назначается динамическая цистоскопия через определенные интервалы времени. Обычно в течение первых 2-х лет после обнаружения рака она проводится каждые три месяца, затем – реже. Однако график обследований может быть другим, поскольку он составляется с учетом индивидуальных рисков рецидива у больного.

Где можно осуществить лечение рецидива рака мочевого пузыря?

На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака мочевого пузыря. Это могут быть, например, такие клиники, как:

Китайская клиника «Нункэн» считает высокоточную диагностику основой для дальнейшего успешного лечения рака. Имеющееся в арсенале клиники современное оборудование дает возможность врачам клиники проводить обследование на самом высоком уровне и выявлять онкологические заболевания на начальных стадиях. Перейти на страницу >>

В Израильском Медицинском центре Сорока успешно функционирует Институт онкологии, в котором врачи-онкологи осуществляют эффективное лечение пациентов, страдающих от рака разных форм и локализаций, обеспечивая им высокое качество жизни. Особое внимание уделяется химиотерапевтическому лечению. Перейти на страницу >>

Синьцзянский онкологический госпиталь г. Урумчи в Китае оснащен самой передовой лечебной и диагностической техникой. Госпиталь также отличается высокой кыалификацией работающих в нем врачей-онкологов, многие из которых имеют опыт работы в онкологических центрах и клиниках Европы. Перейти на страницу >>

Китайская клиника Clifford имеет в своём составе Онкологический центр, предоставляющий услуги по лечению злокачественных опухолей. Специалисты центра используют в терапии рака как традиционные, так и альтернативные методы лечения, в частности, Integrative Green Therapy, озонотерапию и пр. Перейти на страницу >>

Онкологический центр Госпиталя Гелиос Уберлинген в Германии готов предоставить пациентам широкий комплекс услуг в области высокоточной диагностики и лечения онкозаболеваний. Помимо высококвалифицированного и опытного персонала, в центре имеется самое современное медицинское оборудование. Перейти на страницу >>

Медицинский центр Хадасса в Израиле имеет в своем составе Институт онкологии им. Моше Шаретта, который принимает на лечение пациентов из разных стран со многими видами онкологических заболеваний, оказывая им как услуги по высокоточной диагностике, так и самые передовые методы лечения рака. Перейти на страницу >>

В работе швейцарского госпиталя Bethesda-Spital Basel заметное место отведено диагностике и лечению онкологических заболеваний. Кроме стандартных способов терапии рака, например, хирургического лечения или химиотерапии, врачи госпиталя успешно осуществляют на практике инновационные разработки. Перейти на страницу >>

Медицинский центр ЕzraMed в Израиле считает лечение злокачественных новообразований одним из приоритетных направлений в своей работе. В распоряжении врачей центра есть передовое оборудование и самые современные методики для эффективной терапии практически любых онкологических заболеваний. Перейти на страницу >>

Местный рецидив

Местный рецидив развивается в мягких тканях, где мочевой пузырь находился до удаления или в месте удаления лимфатических узлов. Это связано с тем, что даже после удаления регионарных тазовых лимфатических узлов некоторые узлы остаются на месте. Большинство местных рецидивов появляются в течение первых 2х лет. Местный рецидив после полного удаления мочевого пузыря связан с тяжестью заболевания, но иногда его можно лечить (хирургическое вмешательство, химиотерапия, целенаправленная лучевая терапия).

Если рак рецидивирует за пределы таза, это отдаленный рецидив. Этот тип рецидива встречается довольно часто после удаления мочевого пузыря у пациентов с высоким риском рецидива (более крупные опухоли, вовлеченность удаленных лимфатических узлов). Отдаленные рецидивы случаются в основном в течение первых 2х лет после удаления мочевого пузыря. Участками отдаленных рецидивов являются лимфатические узлы, легкие, печень и кости. Отдаленные рецидивы можно лечить только химиотерапией. Одиночное или малое количество метастазов может быть удалено хирургическим путем в дополнение к системному лечению (химиотерапия).

После операции патологоанатом исследует край ткани, называемый хирургическим краем или краем резекции, чтобы убедиться, что в нем не содержатся раковые клетки. Если присутствуют раковые клетки, то потребуются такие процедуры как дополнительное хирургическое вмешательство и облучение.

Рецидив в мочеиспускательный канал и мочеточники.
После полного удаления мочевого пузыря рак может рецидивировать в уретру и мочеточники. Большинство таких рецидивов происходит в течение первых 3х лет после операции. Этот тип рецидива встречается сравнительно редко.

Химиотерапию или паллиативное лечение используются для местного лечения, если нет данных за системное заболевание.

В случае сохранения мочевого пузыря и поверхностного (мышечно неинвазивного) рецидива рекомендуется промывание мочевого пузыря препаратами для предотвращения роста или распространения раковых клеток (инстилляционная терапия). Факторы риска рецидива в уретре после удаления мочевого пузыря:

  • Ранний поверхностный (мышечно неинвазивный) рак мочевого пузыря
  • Множественные опухоли мочевого пузыря
  • Вовлечение опухоли шейки мочевого пузыря (и / или простаты у мужчин)
  • Локальный рецидив в нижней части таза

Факторы риска рецидива в мочеточниках после удаления мочевого пузыря:

  • Ранний поверхностный (мышечно неинвазивный) рак мочевого пузыря
  • Множественные опухоли мочевого пузыря
  • Распространение опухоли в устье мочеточника
  • Местный рецидив в области таза

Последующее наблюдение

После любого вида лечения рака необходимо следить за тем, чтобы уменьшить риск осложнений, а также своевременно выявлять и лечить рецидивы. После полного удаления мочевого пузыря или других методов лечения по поводу рака мочевого пузыря, вам будет назначена явка к врачу общей практики, урологу, онкологу, радиологу через определенные фиксированные промежутки времени для мониторинга и оценки вашего состояния.

Источники: http://applied-research.ru/ru/article/view?id=10258, http://wincancer.ru/onkologiya/recidiv_raka_mochevogo_puzirya.html, http://urologorlov.ru/retsidiv-raka-mochevogo-puzyrya

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *